市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析報告

1、*市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量分析報告2016年，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量,十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行,院內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)與各項(xiàng)臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范管理，人員培訓(xùn)與考核，不良事件管理,醫(yī)療爭議與糾紛的及時處理、臨床路徑管理等方面，現(xiàn)將本年度醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題總結(jié)分析如下： 一、病案質(zhì)量2016年，通過病案質(zhì)控,在一定程度上從側(cè)面了解各科室對醫(yī)療核心制度的落實(shí)及執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出改進(jìn)意見。重點(diǎn)對病歷完成時限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會診制度落實(shí)及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書寫，病案首頁的規(guī)范填寫等幾方面內(nèi)容進(jìn)行檢查督導(dǎo)。通

2、過全年的門診病歷、住院運(yùn)行與終末病歷質(zhì)控,病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問題。(一）門診病歷門診病歷大部分能夠及時、完整書寫,質(zhì)量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內(nèi)容簡單、不完整、不規(guī)范的現(xiàn)象，書寫質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動。本年度規(guī)范了急診留觀病歷的書寫，(二）住院病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問題:1首頁填寫不規(guī)范，過敏史與首程、入院記錄等不符合,首頁診斷遺漏等。2病程記錄、三級查房不規(guī)范,記錄內(nèi)容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時限亦把握不嚴(yán)，記錄內(nèi)容如同流水賬,對異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析

3、、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時.3診斷依據(jù)不充分,鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化,輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對診療方案調(diào)整的說明等。4手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。5病程記錄中仍存在相互拷貝,內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍.6搶救、疑難等各種討論記錄,缺少上級醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)。7部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱,上級缺簽名現(xiàn)象時有發(fā)生.如手術(shù)安全核查表缺少主刀醫(yī)師簽名,醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及

4、醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等.8小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施； 9知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無家屬簽字確認(rèn),給日后留下糾紛隱患； 10知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知,如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺.11質(zhì)量評定不嚴(yán)格，科室病歷質(zhì)控員對病歷等級評定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評定為甲級病案,我院要求終末病歷必須達(dá)到甲級病案，但通過對終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，仍存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目的終末病歷。12終末病歷返修率較高,已經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因錯誤需要申請修改。（三）原因分析無論是門診病歷還是住

5、院病歷,都應(yīng)及時、完整、規(guī)范書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據(jù)。通過分析，認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納起來主要有幾點(diǎn)：1部分醫(yī)師（各級都有）缺乏自律.譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對患者，無暇顧及病歷書寫,而由下級醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導(dǎo)，且對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān),科室質(zhì)控員未認(rèn)真開展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書寫質(zhì)量不過關(guān).2年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄，致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書寫細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性；3部分人員對患者的日常檢查不到位,或只是聽取患者的口述，

6、沒有將各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊密結(jié)合,進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制,而不是實(shí)際意義上的病歷書寫。4我院醫(yī)務(wù)人員緊缺,人才引進(jìn)較多，流動性較大。每年新引進(jìn)人員病歷書寫經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)規(guī)范后，下一年度新進(jìn)人員仍需規(guī)范，加之科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開展不暢,病歷質(zhì)量問題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。5針對職能部門檢查出的存在問題，少數(shù)科室未認(rèn)真整改，導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。二、核心制度執(zhí)行日常質(zhì)控工作中,對十五項(xiàng)核心制度重點(diǎn)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題為：（一)首

7、診負(fù)責(zé)制表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治: 對患者所提問題解答簡單，不耐心； 不能處理的問題不及時請示上級醫(yī)師意見； 不是本?？频募膊〔荒苷J(rèn)真、及時的向患者及家屬解釋； 本?？撇荒芴幚淼膯栴}不及時請有關(guān)科室會診，不及時轉(zhuǎn)科治療等;由于門診排班原因,部分科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診,下午出診醫(yī)師對上午患者的檢查結(jié)果不予解釋及處置,甚至推諉患者，引起患者不滿.（二)三級醫(yī)師查房制度對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式,內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,且有的內(nèi)容雷同.上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范;個別病歷

8、缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。原因主要有兩個方面，個人方面： 經(jīng)治醫(yī)生沒有堅(jiān)持每日至少2 次的查房； 上級醫(yī)生存在只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進(jìn)行檢診,也不檢查醫(yī)生的病歷記錄；科室方面： 普遍存在對三級查房重視不夠的現(xiàn)象,其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況,缺乏對病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析,普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化,從而造成漏診誤診等。(三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實(shí)際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開展實(shí)際討論，討論無實(shí)質(zhì)內(nèi)容,討論記錄不規(guī)范等.具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級別,回避術(shù)前討論,術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)

9、中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等； 疑難危重病例討論走過場,甚至以沒有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論,不進(jìn)行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言; 死亡討論有時在規(guī)定時限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分,病情介紹沒重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因。（四)會診制度表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質(zhì)量不高，耽誤病人診療;會診不下達(dá)會診醫(yī)囑，會診記錄不規(guī)范，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容等.(五）醫(yī)師值班、交接班制度個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書

10、寫簡單甚至一句話概括,記錄不完整、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生.值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據(jù)。(六） 臨床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴(yán)格?，F(xiàn)存主要問題是：輸血治療同意書檢驗(yàn)結(jié)果描述不規(guī)范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質(zhì)不符合要求,質(zhì)量管理辦法要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時。（七)手術(shù)、麻醉分級管理制度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍分級管理更新不及時，沒有對各級手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行考核評價,并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。主要原因有以下幾點(diǎn)：職能部門對手術(shù)分級管理制度的宣教力度不夠,科室對手術(shù)分

11、級管理工作不了解，職稱與手術(shù)能力有變化時相關(guān)醫(yī)師未及時提出手術(shù)級別變更申請,職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術(shù)級別,職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié).（八）新技術(shù)準(zhǔn)入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)管理部分科室對臨床應(yīng)用技術(shù)管理不重視，對新開展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開展后備案或開展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門無法對此項(xiàng)技術(shù)或業(yè)務(wù)進(jìn)行有效評估.另外,醫(yī)院準(zhǔn)許開展的臨床應(yīng)用技術(shù),部分科室對應(yīng)用病例的臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結(jié)分析與上報不及時.2016年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，1起醫(yī)療糾紛為新開展的醫(yī)療技術(shù)，在術(shù)中對患者造成了副損傷,經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為此損傷可以避免。該項(xiàng)技術(shù)未經(jīng)科室向醫(yī)院

12、申請做為新技術(shù)開展，存在一定的安全隱患。（九）醫(yī)療糾紛、醫(yī)患溝通1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2016年，新發(fā)生醫(yī)療糾紛11起，家屬封存病歷3起,既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起?；颊呒覍俜獯娌v3起，其中1起封存病歷后患者仍在我院欠費(fèi)約治療中,暫未正式投訴，科室為神經(jīng)外科；1起封存病歷后放棄鑒定程序，科室為綜合外科；1起封存病歷后按醫(yī)療糾紛程序處理完畢,科室為普外科腫瘤外科.新發(fā)生的11起投訴中,5起發(fā)生賠償；3起正在解決中；1起欠費(fèi)出院，后期需要繼續(xù)治療,但患者截止目前未來院溝通；2起答復(fù)患者后未再來院。醫(yī)療糾紛科室分布,婦產(chǎn)科5起，綜合外科、普外科、骨一科、綜合內(nèi)科、心血管內(nèi)科、耳鼻喉科各1起。既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起，婦

13、產(chǎn)科1起、骨科1起、神經(jīng)外科1起.2原因分析（1）醫(yī)方原因起：手術(shù)操作原因引起損傷起6起，部分也存在病情告知不充分，患者預(yù)期過高,對可能發(fā)生的不良狀況沒有思想準(zhǔn)備。其中婦產(chǎn)科4起,患者術(shù)中膀胱損傷或輸尿管損傷；綜合外科1起，患者碎石術(shù)中造成腎破裂,經(jīng)司法鑒定,認(rèn)為患者腎破裂的副損傷可以避免，該損傷與醫(yī)方存在的過錯有直接因果關(guān)系；綜合內(nèi)科1起，患者腸鏡術(shù)后結(jié)腸穿孔。單純溝通不充分、服務(wù)不到位導(dǎo)致患者對治療結(jié)果不認(rèn)可、不理解3起,普外科1起，患者腸套疊術(shù)后傷口不愈合,耳鼻喉科1起，患者耳道耵聹栓塞、膽脂瘤，婦產(chǎn)科1起，患兒剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生缺氧性腦病.心血管內(nèi)科發(fā)生藥物用量錯誤1起，患者口服藥物地高辛

14、護(hù)士告知口服劑量錯誤，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適癥狀。手術(shù)方式選擇與告知不充分1起，發(fā)生在骨外科，患者手術(shù)方式的選擇未向患者全面告知,患者骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為手術(shù)方式非最佳手術(shù)方式，患者出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情變化未告知患方。未及時觀察發(fā)現(xiàn)病情，推諉患者，告知不充分1起,發(fā)生在神經(jīng)外科,患者二次腦出血未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者腦疝.病歷書寫缺陷，醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果對病情估計(jì)不足,診斷錯誤，手術(shù)時間及方式選擇欠佳，病情變化未予重視1起，發(fā)生在婦產(chǎn)科,患者以“左附件腫物性質(zhì)待查,左卵巢囊腫？”入院,后期診斷為未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁腫瘤種植，患者認(rèn)為醫(yī)院對患者的診斷與治療有延誤,經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)

15、學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，屬于三級丙等醫(yī)療事故,雖我院對鑒定結(jié)論進(jìn)行了申訴，但被駁回.(2）患方原因起:未遵出院醫(yī)囑造成損傷1起，發(fā)生在骨外科，患者骨折術(shù)后出院,復(fù)查時發(fā)現(xiàn)骨折內(nèi)固定物斷裂,我院答復(fù)患者后,雖然患者未再來院,但在一定程度上也反映出可能存在未進(jìn)行有效告知與溝通的情況。綜上所述，臨床工作中應(yīng)該注意以下問題：第一，醫(yī)生對患者采取的診療方案要合理、各項(xiàng)手術(shù)操作要熟練;第二，醫(yī)患溝通要及時、有效,告知的內(nèi)容要全面,使患者在術(shù)前對發(fā)生的各種不良后果及并發(fā)癥能夠予以接受；第三，醫(yī)生對患者的病情變化要給予足夠重視；第四，病歷書寫要規(guī)范，病歷書寫的質(zhì)量對醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定結(jié)果有時起到?jīng)Q定作用,尤其是

16、病情告知與醫(yī)患談話記錄及簽字要及時、真實(shí)、全面。三、人員培訓(xùn)與考核科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括三基三嚴(yán)、臨床診療指南與操作技術(shù)規(guī)范;同時，每季度組織三基三嚴(yán)考試,每月120急救中心與急診科考試,不定期進(jìn)行基本操作技術(shù)培訓(xùn)與技能考核， 積極參與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體組織的病例討論與視頻講座等?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的有效方法，通過多種形式的培訓(xùn)與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對專業(yè)知識的理解與掌握能力、分析解決復(fù)雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)，對各學(xué)科人員掌握本專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展起到積極的促進(jìn)作用。部分科室對此項(xiàng)工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒有

17、真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真開展,學(xué)習(xí)氛圍不濃；同時，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高,一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動的因素;定期進(jìn)行專項(xiàng)考核時,個別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績不合格.四、不良事件管理2016年，我院各科室上報醫(yī)療安全不良事件29例。其中，設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件11例，導(dǎo)管操作事件4例，非治療意外事件4例，溝通不良事件3例,信息傳遞錯誤事件1例,患者不滿1例,檢驗(yàn)病理反射等技術(shù)偵查中丟失或弄錯標(biāo)本事件1例，基礎(chǔ)護(hù)理事件1例,跌倒事件1例,針扎事件1例，方法（技術(shù))錯誤事件1例。設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導(dǎo)

18、管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設(shè)備問題或操作錯誤，溝通告知不充分,缺乏工作經(jīng)驗(yàn)等。同時，發(fā)現(xiàn)部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報,發(fā)生的醫(yī)療糾紛中,僅1例上報了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報不良事件.今后工作中,要加強(qiáng)對此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認(rèn)真執(zhí)行。五、臨床路徑5月份開始，醫(yī)院正式實(shí)施140個臨床路徑病種，11月份臨床路徑電子信息系統(tǒng)正式上線使用。2016年出院患者17716人,符合臨床路徑診斷的共計(jì)90個病種、2507個患者病例,進(jìn)入臨床路徑管理1527例，入組率為8.62%,入徑率60.91，路徑完成1379例,入徑完成率90.31。全院整體臨床路徑入組率未達(dá)到出院患者30的管理要求,主要存在以下幾方面問題:（一)個別科室主觀開展此項(xiàng)工作的積極性較差,依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種.(二）回避診斷，避免進(jìn)入臨床路徑管理,診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行.(三)變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開展受阻。六、改進(jìn)措施2017年，計(jì)劃重點(diǎn)對以下工作內(nèi)容進(jìn)行整改: