病歷質量評分、分級標準與獎罰措施

1、病歷質量評分、分級標準及獎罰措施一、分級標準及獎罰措施1 、優(yōu)秀病歷 : 評分 98 分 , 且符合入選條件 , 經(jīng)醫(yī)務處組織專家評審認定 , 每份獎勵人民幣 元。2 、甲級病歷 : 評分90 分?？剖壹准壊v率連續(xù) 3 個月 <90% , 扣除科室 獎金人民幣 元3 、乙級病歷 : 評分70 分 , 且 <90 分。每份乙級病歷扣除科室獎金人民幣 元。4 、丙級病歷 : 評分 <70 分。每份丙級病歷扣除科室獎金人民幣 元，主 要責任人到醫(yī)教部學習病歷書寫規(guī)范三個月。5 、病歷中 , 屬于醫(yī)技科室、會診科室等其他相關科室的扣分，相關科室共同 承擔。如有一份 “ 有多科室書寫

2、記錄” 的病歷 , 其評分的扣分處理 :1. 各科單獨扣分未達到乙級病歷 , 合計達到乙級病歷的 , 均作通報 , 不列入 科室乙級病歷的統(tǒng)計計算 , 但要按照分值權重 , 分別扣除獎金。2. 各責任科室單獨扣分達到乙級病歷的 , 納入責任科室的乙級病歷統(tǒng)計和質 控 , 并分別扣獎 。凡在上級主管部門組織的檢查中 , 或由院外專家檢查中 . 被評為乙級病歷 , 并通 報的, 每份扣責任科室獎金元,相關科室按照本條中第、 條規(guī)定承擔責任；丙級病歷按上述第 4 條處理。其他類型的情況 , 上報醫(yī)院質量管理委員會處理。6 、違反或不認真執(zhí)行核心制度者 , 提請醫(yī)院質量管理委員會討論，給予行政處 罰，

3、記入檔案，納入年終考評、醫(yī)師定期考核和職稱晉升及執(zhí)業(yè)考核的管理。對 于實習期醫(yī)務人員，按照有關法律法規(guī)，執(zhí)行處罰 。運行病歷質量考評細則科室： 患者姓名 : 住院號： 床號： 管床醫(yī)師：評價項目判定方法扣分一、基本要求（ 4 分）1、有錯別字、自造字、漏字、涂、刮、粘、貼、擦、每處 扣 1 分；2、字跡潦草，扣 1 分，不能辨認，扣 3 分。2、正確使用中文醫(yī)學術語及通用外文， 不符合要求一處扣1 分；3、上級醫(yī)師 72 小時內(nèi)未修改病歷，修改處未簽名及時間 一處扣 0.5 分4、應標注楣欄及頁碼的部分空一項扣 0.5 分。二、入院記 錄 （20 分）一般項 目1、過敏史不記錄者扣 1 分。2

4、、其他缺一項扣 0.1 分。主訴不精練或不完整扣 1 分?，F(xiàn)病史1、現(xiàn)病史與主訴不符扣 1 分。2、主要癥狀特點及病情演變不清者扣 0.5 分。3、缺伴隨癥狀及重要陰性體征扣 0.5 分。4、診療經(jīng)過不顯示扣 1 分（如無診斷情況、無治療用藥、 無檢查結果）5、一般情況記錄不完整扣 0.2 分。相關病 史既往史中預防接種史、傳染病史、過敏史、手術外傷史、 輸血史、過去健康狀況；個人史中出生地、居留地、疫區(qū) 居住史、生活嗜好、職業(yè)工作條件、冶游史；婚育史、月 經(jīng)史中結婚年齡、夫妻關系、愛人健康狀況、初潮年齡、 行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)時間、妊娠情況及生產(chǎn)情 況；家族史中家族成員健康狀況及傳染

5、病史、遺傳病史每 缺一項扣 1 分。體格檢 查1、體檢缺項或遺漏主要體征缺一項扣 1 分。2、描述不準確一處扣 0.5 分。?？魄?況1、無?？茩z查扣 1 分。（如無專科需要，可以不寫?？魄?況）2、重點不突出，不全面者扣 0.5 分輔助檢 查1、缺必要的檢查扣 1 分。2、檢查不及時扣 0.5 分。3、外院檢查未注明日期或機構名稱扣 0.5 分。初步診1、主要疾病漏診扣 1 分。斷2、診斷病名不規(guī)范扣 0.5 分。醫(yī)師簽 名1、無上級醫(yī)師修改簽名扣 0.5 分。2、簽名不易辨認扣 0.2 分。三、病 程 記 錄（45 分）首次病 程記錄1、內(nèi)容包括： 病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、 鑒別診斷

6、、 診療計劃缺項或書寫缺陷或套用現(xiàn)病史內(nèi)容，每一項扣 1 分。2、診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范一處扣 0.5 分。3、無醫(yī)師簽名并冠職稱扣 0.5 分。日常病 程記錄1、各種記錄未按規(guī)定時間完成，一處扣 2 分。2、重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣 2 分。3、重要醫(yī)囑更改及理由未記錄一處扣 2 分。4、重要的實驗室化驗檢查、 特殊檢查及結果未記錄、未分 析一處扣 2 分。5、病程記錄重點不突出，扣 1 分6、輸血病歷， 病程記錄中未記錄輸血情況（術中輸血要求 由麻醉醫(yī)師將輸血情況記錄在麻醉記錄中）扣 1 分7、住院時間超過一個月，階段小結未按時完成扣 2 分上級醫(yī) 師查房 記錄

7、1、住院患者 48 小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄，未在規(guī)定時 間內(nèi)完成扣 2 分。2、上級醫(yī)師查房對下級醫(yī)師診療計劃的更正、 對病情診斷 分析、制定新的診治計劃內(nèi)容不具體、指導作用不明顯扣 2 分。3、每周查房記錄少于 2次扣0.5 分。4、上級醫(yī)師查房記錄無冠簽一處扣 0.5 分。穿刺操 作記錄1、未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣 1 分。2、記錄內(nèi)容不完整、有缺陷，扣 0.5 分/ 項。3、無記錄者和指導醫(yī)師簽名并注明職稱扣 0.5 分。交（接） 班記錄1、未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄扣 0.5 分。2、交（接）班記錄有缺陷、格式不正確扣 0.5 分。3、無醫(yī)師簽名扣 0.5 分。轉科記 錄1、未標

8、明轉出（入）記錄、記錄有缺陷、不規(guī)范扣 0.5 分 / 項。2、無醫(yī)師簽名并注明職稱扣 0.5 分。3、轉出記錄要求在?？魄巴瓿?，轉入記錄要求在轉科后24 小時內(nèi)完成。術前小 結1、外科手術缺術前小結扣 1.5 分。2、記錄有缺陷扣 0.5 分/ 項。術后記 錄1、缺術后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查房或連續(xù)病程記錄扣 1.5 分。2、術后病程記錄有缺陷扣 0.5 分/ 項。搶救記1、未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄者、記錄內(nèi)容不完整扣1 分 /錄項。2、住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽扣 0.5 分會診記 錄1、會診申請單楣欄一般項目填寫不全一處扣 0.1 分。2、缺申請會診的理由和目的、 會診單病歷摘要簡單每項扣

9、0.5 分。3、無申請醫(yī)師簽名扣 0.5 分。4、會診意見未在病程記錄中記錄扣 2 分麻醉記 錄單和 麻醉記 錄1、一般項目填寫不全扣 0.1 分/ 項2、麻醉隨訪不及時扣 0.5 分。3、無簽名扣 1 分。疑難病 例討論 記錄1、疑難病例討論不及時扣 1 分。2、未按要求記錄、格式不正確扣 0.5 分/ 處。手術記 錄1、術后 24 小時內(nèi)未完成手術記錄、術后記錄未在術后即 時完成扣 2 分 / 項。2、手術記錄內(nèi)容不完整缺項扣 0.1 分/ 項。3、手術經(jīng)過和客觀所見內(nèi)容不全一處扣 0.1 分。4、特殊醫(yī)用材料標識（說明貼）未標明的扣 0.1 分。5、未記錄送檢情況扣 0.1 分。6、其他

10、醫(yī)師代寫扣 0.5 分。7、無第一助手和手術者親筆簽名扣 1 分。四、 知（3 分）1、缺特殊檢查（治療）同意書或缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽字， 扣 3 分。2、缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽名，扣 3 分。3、特殊檢查（治療）、手術同意書缺項，扣 1 分/ 項。4、特殊檢查（治療）、手術同意書等缺主管醫(yī)師簽名扣1分/ 項。5、使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有 患者（近親屬）簽名的同意書，扣 1 分/ 項。6、輸血治療患者缺患者（近親屬）意見及簽名，扣2 分。7、放棄治療或搶救，缺患者（近親屬）意見或簽名，扣2 分。8、非患者本人簽字，缺授權委托書或授權委托書書寫缺陷扣2 分

11、。9、其他特殊情況，須辦理有關審批手續(xù)，扣 1 分/ 處。10、知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷，未按要求應用正規(guī)“醫(yī)患溝通記 錄單”扣 1分/ 處。五、 輔 助 檢 查1、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查扣 1.5 分。2、住院超過 48 小時缺血、尿、糞常規(guī)、心電圖、胸片檢查結果。 缺一項扣 0.5 分。3、病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應報告單扣0.5 分/ 項。4、缺病理報告單（病理報告未回除外）扣 1 分，無此項不扣分。申 請 單 和 報 告 單 書 寫 （3 分）5、已輸血病歷中缺輸血前相關檢查扣 1 分，無此項不扣分。6、缺傳染病三項檢查扣 1分/ 項。7、重復檢查（一個月內(nèi)同類

12、檢查兩次正常再行檢查），扣 1 分（特 殊情況病程記錄說明者不扣分）。8、檢驗單輔助檢查申請單代簽醫(yī)師名字、檢查結果異常者無復查 每項扣 0.5 分。9、不合理檢查（無檢查指征做非常規(guī)檢查、應檢查項目未查）扣0.5 分/ 項。10、有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺 乏適應征扣 0.5 分。11、對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查 診斷結果對治療方案進行變更與調(diào)整扣 0.5 分。12、報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標記扣 05 分。六、醫(yī) 囑 書 寫 （10 分）1、醫(yī)囑開具不及時，扣 1分/ 處。2、藥物用量、用法、途徑不清楚、缺劑型扣 2 分/

13、 處。3、缺重要醫(yī)囑（會診醫(yī)囑）、缺靜脈采血幾次及特殊采血管幾根、 醫(yī)囑上下未封口，扣 2分/ 項。4、取消醫(yī)囑不符合規(guī)定，扣 1/ 處。5、醫(yī)囑未使用通用名，臨時醫(yī)囑超量，重整醫(yī)囑或重開醫(yī)囑不正 確，扣 0.5/ 處。6、醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容，輸血病歷僅有備血醫(yī)囑而無輸血醫(yī)囑， 扣 0.5/ 處。7、缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名，醫(yī)囑未執(zhí)行，扣 2 分/ 處。終末病歷質量考評細則科室： 患者姓名 : 住院號： 床號： 管床醫(yī)師：評價項目判定方法扣分一、基本要求（ 4 分）1、有涂、刮、粘、貼、擦每處扣 1 分；2、不符合要求一處扣 1 分；3、修改不及時、未簽名及時間、不能辨認一處扣0.5 分4、應標

14、注楣欄及頁碼的部分空一項扣 0.5 分。二、病案首頁（ 5 分）1、病案首頁未填寫或未采用規(guī)定的首頁填寫，扣5 分。2、患者基本信息未填寫扣 0.2 分/ 項。3、門（急）診診斷未填寫扣 1 分。4、門（急）診診斷填寫有缺陷扣 0.2 分/ 項。5、入院診斷未填寫扣 1 分。6、出院診斷未填寫扣 1 分。7、缺 ICD 編碼扣 0.2 分。8、出院診斷填寫有缺陷扣 0.2 分 / 項。9、院內(nèi)感染欄未填扣 0.5 分。10、有病理診斷報告，未填寫扣 0.5 分。11、病理診斷填寫有缺陷扣 0.2 分/ 項。12、藥物過敏欄空白或填寫錯誤扣 0.5 分。13、手術操作欄未填寫扣 2 分。14、手

15、術操作名稱欄填寫有缺陷扣 0.5 分/ 項。15、缺各級醫(yī)生簽名扣 2 分/ 處。16、缺住院費用扣 0.5 分。17、除以上單列項目外的項目未填寫或有缺陷（自然缺項 除外）扣 0.2/ 項。三、入 院 記 錄 （15 分）一般項目1、過敏史不記錄者扣 1 分。2、其他缺一項扣 0.1 分。主訴不精練或不完整扣 1 分?，F(xiàn)病史1、現(xiàn)病史與主訴不符扣 1 分。2、主要癥狀特點及病情演變不清者扣 0.5 分。3、缺伴隨癥狀及重要陰性體征扣 0.5 分。4、診療經(jīng)過不顯示扣 1 分（如無診斷情況、無治療用藥、 無檢查結果）5、一般情況記錄不完整扣 0.2 分。相關病史既往史（預防接種史、傳染病史、過

16、敏史、手術外傷史、 輸血史、過去健康狀況、）、個人史（出生地、居留地、 疫區(qū)居住史、生活嗜好、職業(yè)工作條件、冶游史）、婚育史、月經(jīng)史（結婚年齡、夫妻關系、愛人健康狀況、初潮 年齡、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)時間、妊娠次數(shù)及 生產(chǎn)情況）、家族史（家族成員健康狀況及傳染病史、遺 傳病史）每缺一項扣 0.5 分體格檢查1、體檢缺項或遺漏主要體征缺一項扣 1 分。2、描述不準確一處扣 0.5 分。?？魄闆r1、無?？茩z查扣 1 分。2、重點不突出，不全面者扣 0.5 分輔助檢查1、缺必要的檢查扣 1 分。2、檢查不及時扣 0.5 分。3、外院檢查未注明日期或機構名稱扣 0.5 分。初步診斷1、主要疾病

17、漏診扣 1 分。2、診斷病名不規(guī)范扣 0.5 分。醫(yī)師簽名1、無上級醫(yī)師修改簽名扣 0.5 分。2、簽名不易辨認扣 0.2 分。四 病 程 記 錄 （45 分）首次病程 記錄1、內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、 診療計劃缺項或書寫缺陷一項扣 1 分。2、診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范一處扣0.5分。3、無醫(yī)師簽名扣 0.5 分。日常病程 記錄1、各種記錄未按規(guī)定時間完成，一處扣 2 分。2、重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣 2 分。3、重要醫(yī)囑更改及理由未記錄一處扣 2 分。4、重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及結果并未記錄、未 分析一處扣 2 分。5、病程記錄重點

18、不突出，輸血病歷，病程記錄中未記錄輸血情況扣 1 分6、缺出院前病程記錄者扣 1 分。7、上級醫(yī)師無冠簽一處扣 0.5 分。8、住院時間超過一個月，階段小結未按時完成扣2 分。上級醫(yī)師 查房記錄1、住院患者 48 小時內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時間內(nèi) 完成扣 2 分。2、上級醫(yī)師查房對下級醫(yī)師診療計劃的更正、對病情診斷 分析、 制定新的診治計劃內(nèi)容不具體、 指導作用不明顯扣 2 分。3、每周查房記錄少于 2 次扣 0.5 分。4、上級醫(yī)師查房記錄無冠簽一處扣 0.5 分。穿刺操作 記錄1、未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣 1 分。2、缺對異常檢查結果的分析和處理意見扣 1 分。3、記錄內(nèi)容不完整扣 0.5

19、 分/ 項。4、無記錄者和指導醫(yī)師簽名并注明職稱扣 0.5 分。交（接） 班記錄1、未在規(guī)定的時間內(nèi)完成交（接）班記錄扣 0.5 分。2、交（接）班記錄有缺陷，格式不正確扣 0.5 分。3、無醫(yī)師簽名扣 0.5 分。轉科記錄1、未標明轉出（入）記錄、記錄有缺陷、不規(guī)范扣0.5 分/ 項。2、無醫(yī)師簽名并注明職稱扣 0.5 分。術前小結1、外科手術缺術前小結扣 1.5 分。2、記錄有缺陷扣 0.5 分/ 項。術后記錄1、缺術后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查房或連續(xù)病程記錄扣 1.5 分。2、術后病程記錄有缺陷扣 0.5 分/ 項。搶救記錄 和死亡記 錄1、未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄者扣 1 分。2、記錄內(nèi)容不

20、完整扣 1 分。3、住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽扣 0.5 分。四、病 程 記 錄 （45 分）出院記錄 和死亡記 錄1、出院記錄內(nèi)容不全者扣 1 分。2、死亡病歷缺搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄或 內(nèi)容不全者扣 1 分。3、記錄無醫(yī)師簽名并注明職稱扣 0.5 分。4、住院醫(yī)師簽名時無上級醫(yī)師審簽扣 0.5 分。會診記錄1、死亡病歷缺搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄或 內(nèi)容不全者一次扣 0.5 分。2、會診申請單一般項目不全一處扣 0.1 分。3、缺申請會診的理由和目的、會診單病歷摘要簡單、每項 扣 0.5 分。4、無申請醫(yī)師簽名扣 0.5 分。麻醉記單 和麻醉記 錄1、一般項目填寫

21、不全扣 0.1 分/ 項。2、麻醉隨訪不及時扣 0.5 分。3、無簽名扣 1 分。疑難病例 討論記錄1、疑難病例討論不及時扣 1 分。2、未按要求記錄、格式不正確扣 0.5 分/ 處。死亡病例 討論記錄1、死亡記錄討論不及時扣 0.5 分。2、討論認可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的 死亡診斷及死亡原因不一致扣 0.5 分。手術記錄手術記錄1、未按時完成記錄，無第一助手和手術者簽名扣1 分。2、手術記錄內(nèi)容不完整缺項扣 0.1 分/ 項。3、手術經(jīng)過和客觀所見內(nèi)容不全一處扣 0.1 分。4、特殊醫(yī)用材料標識（說明貼）未標明的扣 0.1 分。5、未記錄送檢情況、其他醫(yī)師代寫扣 0.5 分。五、1、缺特殊檢查（治療）同意書或缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽字， 扣 3 分。2、缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽名，扣 3 分。3、特殊檢查（治療）、手術同意書缺項，扣 1 分/項。3 知情同意書書 寫3（分）。 項 / 分 1 等 書 意 同 術 手 ） 療 治 查 檢 殊 特 4患 有 缺 等 療 治 查 檢 料 材 品。 費項 自/ 括分 包1 目（ 扣 項 ） 書 費屬