日本高血壓學(xué)會高血壓治療指導(dǎo)與其特征

1、日本高血壓學(xué)會高血壓治療指南及其特征日本高血壓治療指南 2000 年版在藤島正敏委員長的主持下制定至今已 4 年, 2004 年 10 月召開的第 27 屆日本高血壓學(xué)會 (松岡博昭會長 )發(fā)表了其要點。 2000 年以 后, 又有一些新的降壓藥問世 ,發(fā)表了關(guān)于降壓藥療效的眾多大規(guī)模臨床試驗成果, 美國聯(lián)合委員會關(guān)于高血壓的第 7 次報告 (JNC-7) 或歐洲高血壓學(xué)會 (ESH) / 歐洲心臟病學(xué)會 (ESC)制 定的高血壓治療指南也相繼發(fā)表 , 進(jìn)而還歸納了對于日本高血壓治療指 南 2000 年版的各種 意見 , 遂出版了 2004 年版指南。 2003 年設(shè)立了日本高血壓學(xué)會中的指南

2、制定委員會。由于 2000年版是一部很好的指南 , 本次的 2004年版是 2000年版的修訂版 , 以下針對 2004年版的 特征和對于 2000 年版的主要變更點等加以敘述。一、日本高血壓治療指南 (2004 年版 ) 的特征2000 年以后發(fā)表的有關(guān)各種降壓藥療效的大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)明確了各種 降壓藥所具有的降壓機(jī)制特征以及確切降壓的重要性。因此, 2000 年版指南所強(qiáng)調(diào)的是確切的降壓。在日本 , 家庭血壓計的普及已超過其他國家 , 家庭血壓測定已廣為應(yīng)用 , 而且 攜帶型自動血壓計的使用率較高 , 自由行動下血壓 (ABP)的測定也多了起來。因此 , 不僅是隨 時血壓 ,還顯示了應(yīng)用

3、上述血壓測定法所取得的高血壓值(家庭血壓 135/85mmHg以上 ,ABP130/85mmHg以上) 。推薦不單是隨時血壓值 ,還要參考家庭血壓和 ABP的測定結(jié)果 ,在充 分考慮 24 小 時血壓變動值的基礎(chǔ)上謀求降壓。關(guān)于應(yīng)用降壓藥的起始時間 , 在考慮血壓值的同時還要考慮危險因素及臟器 損害或心血管合并癥 ,將危險度加以分層 ,采取了與 2000年版同樣的方針。 即, 在 2000年版 中, 輕度危險者 , 首先開始改善生活習(xí)慣 , 6 個月后血壓仍然持續(xù)在 140/90mmHg以上時 ,開始 降壓治療 ;中度危險者進(jìn)行 3個月的生活習(xí)慣改善 , 如果 仍然持續(xù)在 140/90mmHg

4、以上,開始 降壓藥治療。不過 ,通常改善生活習(xí)慣的降壓效果是輕度的 ,降壓需要 時間 ,于是, 2004 年 版僅將生活習(xí)慣的改善時間縮短 , 推薦輕度危險者 3 個月以后 , 中度危險者 1 個月以后 , 如 果仍然血壓持續(xù)在 140/90mmHg以上即開始降壓藥物治療。除上述以外 , 關(guān)于降壓藥的使用 , 日本的高血壓指南顯示了特有的用法。在日 本, 當(dāng)前在高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生的心血管病中, 腦血管病比心肌梗塞更多見。因此 , 多選擇降壓效果強(qiáng)的降壓藥做為首選降壓藥。于是 , 2004 年版也充分考慮了日本目前降壓藥的使用 狀況,特別推薦使用 Ca拮抗劑,血管緊張素 (A)受 體拮抗劑 ,及

5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 劑(ACEI), 與歐美 將利尿劑作為首選藥的治療方針不同。不過, 少量的利尿劑對代謝的影響較小 , 做為各種降壓藥的聯(lián)合用 藥可取得良好效果 , 因而主要作為聯(lián)合用藥使用。在 2000 年版中 , 作為日本指南的特征之老年高血壓的治療, 由于目前世界性的證據(jù)還較少 , 2004 年版在考慮 2000 年版的基礎(chǔ)上作了整理 ,即 65歲以上 75歲以下的老年前期 ,以 140/90mmHg 以下為降壓目標(biāo) , 75 歲以上的老年后期輕度高血壓者以 140/90mmHg以下為降壓目標(biāo) , 中、 重度高血壓的暫定目標(biāo)為 150/90mmHg以下 , 如沒發(fā)現(xiàn)問題 , 最終以降

6、到 140/90mmHg以下為目 標(biāo)。75 歲以上的老年后期高血壓患者 ,大多腦動脈硬 化呈進(jìn)行性 ,中度或重癥高血壓患者 , 在緩慢降壓的同時 ,以 150/90mmHg為暫定的降壓目標(biāo) , 在觀察病情經(jīng)過的前提下使之降到更 低水平是妥當(dāng)?shù)摹?、日本高血壓指?(2004 年版) 的概要1. 關(guān)于血壓分類和治療方針的確定2004 年版重視血壓測定方法 , 與隨時血壓一起 , 還指出了家庭血壓值和 ABP的高 血壓標(biāo)準(zhǔn) ,但用于血壓分類的血壓值和用于決定治療方針的血壓值, 世界指南一致以隨時血壓為基準(zhǔn)。 問題是血壓分類經(jīng)常變更 ,而且根據(jù)日本的流行病學(xué)研究結(jié)果來看, 認(rèn)為 2000 年版所用的血

7、壓分類 （表 1） 目前仍然是妥當(dāng)?shù)?,因此采用相同的分類。這種分類在ESH/ESC指南中也采用同樣的分類表。表 1 成人血壓的分類分類收縮壓 （mmHg）舒張壓 （mmHg）最適血壓<120且<80正常血壓<130或<85正常高值血壓130139或8589輕度高血壓140159或9099中度高血壓160179或100109重癥高血壓180或110收縮期高血壓140且<9關(guān)于治療方針的決定方法 , 也與 2000 年版同樣 , 以血壓的程度、其他的心血管病危險因素及 臟器損害 /心血管病 （表 2、表 3）的有無為指標(biāo) , 對各患者進(jìn)行危險分層 （ 表 4）。 表

8、 2 心血管疾病的危險因素高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝異常 （高膽固醇血癥、低 HDL膽固醇血癥 ） 肥胖（ 特別是內(nèi)臟肥胖 ）尿中微量白蛋白老年（男性 60歲以上,女性 65歲以上） 年輕發(fā)病的心血管病家族史表 3 臟器損害和心血管病 心臟左室肥大心絞痛、心肌梗塞的既往史心力衰竭腦腦出血、腦梗塞 無癥狀性腦血管病變 暫短性腦缺血發(fā)作認(rèn)知機(jī)能障礙腎臟蛋白尿腎損害、腎功衰竭（血清肌酐 :男性 1·3mg/d,l 女性1. 2mg/dl） 血管動脈硬化粥樣斑塊頸動脈內(nèi)膜 - 中膜壁厚 >0. 9mm主動脈夾層阻塞性動脈疾病 眼底高血壓性視網(wǎng)膜表 4 高血壓危險分層血壓以外的危險因素血壓

9、分類 輕度高血壓140159 /90無危險因素低危具有除糖尿病以外的12 個危險因素中危有糖尿病、臟器損害、心血管病 3 個以上危險高危因素之中的任何一個根據(jù)這種評價決定改善生活習(xí)慣及藥物治療開始的時間, 即在低危組在持續(xù) 3個月的生活習(xí)慣改善后血壓仍然在 140/90mmHg以上, 中危組通過一個月的生活習(xí)慣改善血壓仍然在 140/90mmHg以上時 , 即可開始降壓藥治療。血壓在 130139/8089mmHg雖不是高血壓 , 但如 果有糖尿病或慢性腎疾病 , 則須在進(jìn)行生活習(xí)慣改善的同時開始降壓藥治療為好。 在高危組 , 與 2000 年版同樣 , 在改善生活習(xí)慣的同時應(yīng)立即開始降壓藥治

10、療。2. 生活習(xí)慣的改善將近占高血壓 90%的原發(fā)性高血壓病的基本治療 ,目前是改善生活習(xí)慣 , 因此 2004 年版針對生活習(xí)慣的改善作了充分的說明 , 可見幾處變更點 ( 表 5) 。首先關(guān)于食鹽的 攝取量 ,從 7克/日以下減到 6克/日以下 , 這是世界指南推薦的攝取量。 與制定 2000年版當(dāng) 時相比 ,日本人的食鹽攝取量減少了 1克, 保持在 6克/日以 下非常困難 ,但認(rèn)為符合世界指 南的目標(biāo)是十分重要的 , 因此作了這樣的修訂。 因為在高血壓的治療中 , 多攝取鉀和鎂是有效 的, 因此有必要多攝取蔬菜和水果。此外 , 日本人的肥胖者正在增多 , 必須對肥胖加以注意。 2004

11、年版認(rèn)為 , 體重必須控制在 BMI 25 以下。此外 ,關(guān)于飲酒 ,像以前一樣 ,認(rèn)為有必要加以 限制。除此以外 , 運動療法對高血壓治療也十分重要 , 和 2000 年版同樣 , 推薦每日進(jìn)行 30 分 鐘左右的運動。3. 降壓藥的用法關(guān)于降壓藥的用法 , 應(yīng)以日本的降壓藥應(yīng)用成果和 2000 年以后發(fā)表的大規(guī) 模臨床試驗成果為參考 , 首先決定主要降壓藥。從主要降壓藥中選擇最適合各患者應(yīng)用的藥 劑和使用方式。 關(guān)于主要降壓藥 , 考慮各種藥劑的積極適應(yīng)證和禁忌證 , 以選擇最適合各個患 者的藥劑做為首選藥。 2004 年版作為主要降壓藥的藥 劑和積極適應(yīng)證 , 認(rèn)為以 Ca 拮抗劑、 A

12、受體拮抗劑、 ACE抑制劑、利尿劑、 受體阻斷劑 , 受體阻斷劑 6種為主要藥劑 ,但 關(guān)于 受體阻斷劑 , 雖然日本使用較 多, 但大規(guī)模臨床試驗所取得的證據(jù)較少。 無積極適應(yīng) 證時(表 6),認(rèn)為在考慮年齡、性別、既往史及藥價等因素后再決定首選藥物為好。第一次 用藥效果不充分時 ,或是增量抑或是并用 期待能相加效果的藥劑 , 將第一次用藥變更為其他 藥物,重要的是使血壓確切降低至目標(biāo)血壓值。 迄今為止的大規(guī)模臨床試驗認(rèn)為 , 為了達(dá)到目 標(biāo)血壓值 ,有必要并用 23 種藥物。因此,認(rèn)為今后要重視聯(lián)合用藥療法。 表7顯示了較好的 藥物組合。表 5 生活習(xí)慣的改善項目1·限制食鹽 6

13、 克/ 日以下。2·積極攝取蔬菜水果 , 控制膽固醇和飽和脂肪酸。 3·維持適當(dāng)?shù)捏w重 : BMI 體重(kg) ÷身長 (m)2<25 。 4·運動療法 :以無心血管病的高血壓患者為對象 , 以有氧運 動 30 分鐘/ 日以上為目標(biāo) , 定期進(jìn)行。5·限制飲酒 :乙醇,男性 2030ml/日以下, 女性 1020ml/日 以下。6·禁煙注: 綜合地改善生活習(xí)慣更有效表 6 主要降壓藥的適應(yīng)證和禁忌證降壓藥適應(yīng)證禁忌證Ca拮抗劑腦血管疾病后、心絞痛、 左室肥大、糖尿病、老年 人房室傳導(dǎo)阻滯( 硫氮酮 )血管緊張素受體 拮抗劑 (

14、ARB)腦血管疾病后、心衰、心 肌梗塞后、左室肥大、腎 損害、糖尿病、老年人妊娠、高鉀血 癥、雙側(cè)腎動 脈狹窄ACE抑制劑腦血管疾病后、心衰、心 肌梗塞后、左室肥大、腎 損害、糖尿病、老年人妊娠、高鉀血 癥、雙側(cè)腎動 脈狹窄利尿劑腦血管疾病后、心衰、腎 衰(袢利尿劑 )、老年人痛風(fēng) 受體阻斷劑心絞痛、心肌梗塞后、心動過速、心衰哮喘、房室傳 導(dǎo)阻滯、末梢 循環(huán)障礙 受體阻斷劑高脂血癥、前列腺肥大直立性低血壓表 7 臨床上降壓藥的適宜組合 Ca拮抗劑和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) Ca拮抗劑和 ACE抑制劑 二氫吡啶類 Ca 拮抗劑和 受體阻斷劑 ARB和利尿劑 ACE抑制劑和利尿劑 利尿劑和

15、 受體阻斷劑 受體阻斷劑和 受體阻斷劑 Ca拮抗劑和利尿劑4. 針對伴有合并癥的高血壓對策目前 ,日本的高血壓患者 ,存在各種合并癥者較多 , 于是 2004 年版詳細(xì)表明 了合并腦、心、腎疾病或糖 尿病、高脂血癥的高血壓患者治療方針或妊娠高血壓的治療 以下是 2004 年版修訂的要點。(1) 合并腦血管病變的高血壓患者之中 , 在超急性期預(yù)定進(jìn)行溶栓療法的患者, 血壓有必要控制在 180/105mmHg以下。只有急性期血壓在 220/120mmHg以上極高位狀態(tài)下采取輕度下降的 方針 , 這雖與 2000 版相同 , 但在慢性期 , 將一級目標(biāo)定為150/90mmHg 以下 , 最終降到14

16、0/90mmHg以下 , 強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步降壓的重要性。(2) 關(guān)于心疾病 ,與 2000年版一樣 , 要按不同病情進(jìn)行治療。 作為修改點是在缺血性心疾病中 的器質(zhì)性冠狀動脈狹窄 , 除了應(yīng)用 受體阻斷劑以外 , 還加入了冠脈內(nèi)介入治療。重癥心衰 患者除追加投予醛固酮拮抗劑外 , 對有心肌肥厚者 , 還提示腎素 - 血管緊張素 (R-A) 抑制劑和 長效性 Ca拮抗劑特別有效。(3) 對于腎疾病 ,使用的降壓藥以 R-A系降壓藥為首選藥物 , 降壓目標(biāo)在 130/80mmHg以下。在 應(yīng)用 R-A系降壓藥后 ,很快可見一過性腎小球濾過率 (GFR)降低, 認(rèn)為這時的允許范圍是血清 肌酐上升 30%以內(nèi)。而且 , 由于醛固酮的抑制而產(chǎn)生高鉀血癥 , 這時血清鉀的容許范圍是5.5mEq/l 以內(nèi)。至于 R-A系抑制劑的應(yīng)用達(dá)不到降壓目標(biāo)時 , 以并用利尿劑或 Ca拮抗劑為好。 伴有慢性腎疾病的高血壓在使血壓下降的同時 , 阻止腎損害的進(jìn)展是十分重要的。在這一點 上, 2004 年版還強(qiáng)調(diào)了減少尿中蛋白排泄量的重要性。(4) 迄今眾多研究均發(fā)現(xiàn) , 合并糖尿病的高血壓 ,血管病變?nèi)菀走M(jìn)展 , 因此將血壓控制的稍微 低一些也是必要的。 2004 年版符合世界的高血壓指南 , 認(rèn)為合并糖尿病的高血壓降壓目標(biāo)是 130/80mmHg以下,作為應(yīng)用的降壓藥 ,A受體