急性闌尾炎臨床路徑

1、.'急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10 ： K35.902 K35.101 K35.003 ）行闌尾切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗。3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.輔助檢查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、腸梗;.'阻等；有右

2、下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第 一 診 斷 符 合ICD-10： K35.902 K35.101K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2.有

3、手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。;.'3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天。1.必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī) + 鏡檢；（ 2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3 ）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、 尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用

4、甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 1 ）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；;.'兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min患者，每次0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次0.75g ，一日 1 次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸

5、道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2 ）可加用甲硝唑靜脈滴注： 0.5g/ 次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。;.'（九）術(shù)后住院恢復(fù)9 天。1.術(shù)后回病房平臥6 小時，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2.術(shù)后 6 小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時間亦為24 小時，必要時延長至48 小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染

6、等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后 2-3 天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不;.'能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時

7、間延長與費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元。;.'二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD-10 ：K35.902 K35.101 K35.003 ）行闌尾切除術(shù)患者姓名：性別：住院日期：年月日時間住院第1 天（急診手術(shù)） 詢問病史，體格檢查 書寫病歷主 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案要 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備診 向患者或家屬交代病情、簽署手療術(shù)知情同意書工 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記作錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水重 手術(shù)醫(yī)囑點(diǎn) 急

8、查血、尿常規(guī)（如門診未查）醫(yī) 急查凝血功能囑 肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片（必要時） 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀主要況、心理變化等護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備工作 術(shù)前宣教年齡：門診號：出院日期：年月日住院第 2天（術(shù)后第1 天）上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1 天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開始進(jìn)食長期醫(yī)囑：二級護(hù)理術(shù)后半流食觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)住院號：標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-10 天住院第 3天（術(shù)后第 2 天）觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2 天病程記錄抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治

9、療長期醫(yī)囑：二級護(hù)理術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項目觀察患者一般狀況、切口情況患者下床活動，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無有，原因：1.2.;.'時間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4 天住院第 5天住院第 6-10 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 5-9 天） 上級醫(yī)師查房 觀察切口情況，有無感染 檢查切口愈合情況與換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化 檢查及分析化驗結(jié)果 切口一期愈合， 7 天可拆線出指標(biāo)院；繼發(fā)切口感染的 , 可開放 完成術(shù)后第3 天病程記切口，局部換藥并延長住院錄時間 觀察患者切口有無血 確定患者出院時間腫、滲血 向患者交代出院注意事項、 觀察患者進(jìn)食情況、生復(fù)查日期和拆線日期命體征 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 二級護(hù)理 三級護(hù)