急性闌尾炎臨床路徑

1、.'急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10 ： K35.902 K35.101 K35.003 ）行闌尾切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.輔助檢查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、腸梗;.'阻等；有右

2、下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無(wú)闌尾周圍炎或膿腫形成。5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第 一 診 斷 符 合ICD-10： K35.902 K35.101K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2.有

3、手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。;.'3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī) + 鏡檢；（ 2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3 ）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、 尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用

4、甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 1 ）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；;.'兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min患者，每次0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次0.75g ，一日 1 次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸

5、道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2 ）可加用甲硝唑靜脈滴注： 0.5g/ 次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。;.'（九）術(shù)后住院恢復(fù)9 天。1.術(shù)后回病房平臥6 小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2.術(shù)后 6 小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染

6、等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后 2-3 天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）變異及原因分析。1.對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不;.'能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時(shí)行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)

7、間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元。;.'二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD-10 ：K35.902 K35.101 K35.003 ）行闌尾切除術(shù)患者姓名：性別：住院日期：年月日時(shí)間住院第1 天（急診手術(shù)） 詢問(wèn)病史，體格檢查 書寫病歷主 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案要 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備診 向患者或家屬交代病情、簽署手療術(shù)知情同意書工 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記作錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水重 手術(shù)醫(yī)囑點(diǎn) 急

8、查血、尿常規(guī)（如門診未查）醫(yī) 急查凝血功能囑 肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片（必要時(shí)） 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀主要況、心理變化等護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備工作 術(shù)前宣教年齡：門診號(hào)：出院日期：年月日住院第 2天（術(shù)后第1 天）上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1 天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開(kāi)始進(jìn)食長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)住院號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-10 天住院第 3天（術(shù)后第 2 天）觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2 天病程記錄抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治

9、療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目觀察患者一般狀況、切口情況患者下床活動(dòng)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無(wú)有，原因：1.2.;.'時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4 天住院第 5天住院第 6-10 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 5-9 天） 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察切口情況，有無(wú)感染 檢查切口愈合情況與換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 切口一期愈合， 7 天可拆線出指標(biāo)院；繼發(fā)切口感染的 , 可開(kāi)放 完成術(shù)后第3 天病程記切口，局部換藥并延長(zhǎng)住院錄時(shí)間 觀察患者切口有無(wú)血 確定患者出院時(shí)間腫、滲血 向患者交代出院注意事項(xiàng)、 觀察患者進(jìn)食情況、生復(fù)查日期和拆線日期命體征 開(kāi)具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)