公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

1、慢性病管理內(nèi)容介紹.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病?慢性?。ê喎Q：慢?。┦侵敢恍╅L期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對象主要包括： 高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。.為什么要重視慢病的管理?1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600 700萬人死于慢性病， 其中心腦血管病者約有 200萬人，慢性病死亡率已占總死亡 率的80%以上。2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低;并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需 要長期管理。三.慢性病的規(guī)范管理根據(jù)慢病管理服務(wù)規(guī)

2、范，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血 壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展 35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血 壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通 過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案 建立過程中詢問。(2) 對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面 對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每 年至少進行一次健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、 體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能 力的一般檢查。(3) 對

3、確診的2型糖尿病(高危人群篩查檢測血糖空腹在 7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在 ll.lmmol以上;正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷 型糖尿病)患者進行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次 面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測 量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié) 合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般 體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理流程圖膿鴛谿篙飜高血壓患者隨I nfW產(chǎn)I訪流程Mfe«：SgH)收券 Ji 弋I

4、粧出H軒張 SOniilg*無藥tt不ft反 JS.無新本并發(fā)癥車W 有并笈ffi無MA內(nèi)取邀安切熹 思芳誦A高的 «明上時建匡音評怙世苦柞律 收域座1砥Bilg 紆強莊列UM«識改卑劇園頭俑醴頭*S 心 sett 視力攪WL曜«嗆ffW國続平警心前國練疥E醫(yī)于酹般刪« 孔 1WH*誦ft上;x戟到此 規(guī)就律W值1癥狀 評佶井4»的廉*! 評怙井記堪近彼次 |1壩«血械畫結(jié)果 測««、禪ft. 赴率、US.計算av【 評怙者生活方式. 包括!«' 1活， 運動、！«悄觀尊 評怙患若服藥憤

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8、精神疾病患者。重性精神 疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、 嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活 能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂 情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙經(jīng) 2.服務(wù)內(nèi)容(1)建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時 候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu) 的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為 其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護 人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往 治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭 社會的影響、關(guān)鎖情況等。(2)對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪 的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信 息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的 征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。(3)重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可 與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格 檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建無惟異常右藥tt不良戰(zhàn) 廟哎其權(quán)貝ff議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底