危重患者臨床營養(yǎng)治療講義

1、危重患者的臨床營養(yǎng)治療蔡東聯(lián) 耿珊珊第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)中心（上海200433 )認識到營養(yǎng)治療摘要：近年來，危重病人營養(yǎng)治療發(fā)生了很多明顯的變化， 的目的是維持與改善機體器官、 細胞代謝與功能， 促進病人的康復。 危重病人合 理的營養(yǎng)治療包括時機、 支持途徑的選擇， 隨著腸細菌移位認識的深入及其與多 器官功能衰竭的發(fā)生有重要關系， 腸內(nèi)營養(yǎng)治療以副作用小、 維持腸結(jié)構和功能 完整等優(yōu)點受到重視。關鍵詞： 危重病人 ;腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)反而會因為無1 。有學者提出 一方面提供病人 另一方嚴重創(chuàng)傷、感染、大手術后，并發(fā)器官功能衰竭等危重病人，伴有明顯的代 謝改變，進入高分解代謝狀態(tài)

2、，合成代謝受限、免疫功能低下，加上攝入能量及 蛋白質(zhì)量的不足，機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)，如果得不到及時、足夠的營養(yǎng)補充， 就會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗， 影響器官的結(jié)構和功能， 最終將會導致多器官 功能衰竭，從而影響治愈，無疑會出現(xiàn)較高的病死率。隨著近來對有關創(chuàng)傷、感 染后高代謝反應的進一步認識， 及其對危重病人臨床、 生理和代謝免疫關系的進 一步了解， 發(fā)現(xiàn)危重病人在臟器功能受損， 出現(xiàn)生命器官功能的不全或衰竭的狀 態(tài)下，若不適當?shù)靥峁┻^多或過少的營養(yǎng)物， 將使臟器功能惡化。 在機體組織低 灌注、低氧合狀態(tài)下， 若給予過高的能量支持和過多的能量底物， 氧酵解副產(chǎn)物及底物本身的蓄積而損傷細胞，加重

3、器官功能障礙 了代謝支持， 它是營養(yǎng)治療在代謝亢進病人具體應用中的發(fā)展， 適量的營養(yǎng)底物， 防治因營養(yǎng)底物不足而影響機體各器官的代謝和功能； 面也要避免過量的營養(yǎng)供給加重機體各器官結(jié)構和功能的損害。 其目的不僅是為 了滿足危重病人代謝過程中對能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素、維生素等的需 求增加的需要，糾正已存在的營養(yǎng)不良，阻止進行性蛋白質(zhì)、能量的消耗，調(diào)整 和改善病人的代謝狀態(tài)， 同時為了維持或增強危重病人的免疫能力及對抗感染的 防御機制， 促進組織的修復、 維護器官的結(jié)構和功能， 防止嚴重并發(fā)癥如器官功 能衰竭的發(fā)生 ，這對提供危重病人的治愈率， 降低病死率起到積極重要的作用。營養(yǎng)治療的監(jiān)測

4、在對危重病人進行營養(yǎng)治療時，需根據(jù)治療目標，即能量正平衡和氮平衡， 來進行密切監(jiān)測。 評價能量正平衡的方法有數(shù)種。 連續(xù)監(jiān)測體重是一種重要的方 法，但用以評價能量支持是否適當仍需證實。但是，在危重癥病人中，如果沒有 使用利尿劑，體重下降仍提示能量支持不夠。對接受營養(yǎng)治療療法的病人，均應評估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。 氮平衡=氮攝入（g）氮生成（g） 氮平衡=蛋白質(zhì)攝入（g）/6.25-氮生成（g）尿氮的測定以24h尿液尿素氮排出（UUN為標準。因為尿液尿素氮通 常占尿氮的80%故測定所得到的UUN乘以1.25約等于總的尿液中氮的排泄。 通常應在營養(yǎng)治療穩(wěn)定后， 立即測定氮平衡，此后如果病

5、人沒有合并腎功能衰竭， 則應每周評估 1 次，并據(jù)此調(diào)營養(yǎng)治療的供給量，以期達到正氮平衡。血清白蛋白（Alb）從也是評價危重病人營養(yǎng)狀況的常用指標2。臨床上常 用指標還有：上臂肌圍（AMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN、血紅蛋 白（Hb）、淋巴細胞計數(shù)（TLC等，同時要加強血糖、尿糖、血脂、血清蛋白質(zhì)、 電解質(zhì)，以及肝、腎功能的監(jiān)測，及時調(diào)整營養(yǎng)液的成分。血清前白蛋白不是評 價危重病人營養(yǎng)狀況的敏感指標，不能反應病人的預后 3。營養(yǎng)治療的時機危重疾病初期，由于細菌、內(nèi)毒素等的作用，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，過多的分泌 分解代謝激素，如兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等，體內(nèi)同時出現(xiàn)水、電

6、 解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，易于潴水、潴鈉，并發(fā)代謝性酸中毒。這一時期不適 當?shù)剡M行營養(yǎng)治療，非但不能達到營養(yǎng)治療的目的，反而引起更多的代謝紊亂。 因此，在感染病人的治療初期，首先應積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，補 充血容量，降低腎素 -血管緊張素 -醛固酮的活性，潴留于體內(nèi)的水分加速排出， 恢復正常的胰島素與胰高血糖素的比例， 并且要積極控制感染， 及時手術、 清除 感染病灶和引流。最佳支持時間是入院后 24d, 般在1周內(nèi)應建立完全的營 養(yǎng)治療措施， 無特殊原因不應延遲。 尚無證據(jù)證實早期營養(yǎng)治療會給急性期病人 帶來不良后果,但對于危重程度一致的病人來說, 良好的營養(yǎng)治療能改善其預后。

7、大多數(shù)的危重病人均可建立良好的腸內(nèi)營養(yǎng), 以此減少風險性較大的腸外營養(yǎng)的 應用。根據(jù)創(chuàng)傷感染的嚴重程度給予能量與蛋白質(zhì),從而防止機體的過度消耗。 實施后再根據(jù)病人具體情況, 調(diào)整能量與蛋白質(zhì)的補充量, 并選擇合理的脂肪乳 劑與氨基酸以及特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應用。 若患者發(fā)生低蛋白血癥、 堿缺乏或某些臟 器功能受損, 如成人呼吸窘迫綜合征、 血性腹水、 氮質(zhì)血癥等情況時應及早給予 腸外營養(yǎng)。早期少量的腸內(nèi)營養(yǎng)（10ml/h）即可起到保護腸黏膜屏障，減少腸細 菌易位的作用, 在危重病人治療中有其理論基礎和臨床價值。 何時給予危重病人 早期腸內(nèi)營養(yǎng)，各家報道不一。有報道術后當天，也有 72h 內(nèi)的，也有術

8、后 6h 內(nèi)的4 。腸功能尚未復蘇，給予腸內(nèi)營養(yǎng)將會產(chǎn)生腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，不 僅不能達到治療的目的，而且還加重了生理功能的紊亂，臨床在2448h的時間 段在臨床上較易實施，尤其是經(jīng)空腸給予營養(yǎng)時，均可能要有12d的等待時間5 。有統(tǒng)計結(jié)果表明，只有 6.8%的病人能在 6h 內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)， 48h 內(nèi)的只有63.3%，而 72h 內(nèi)則比例可達 87.1%。早期腸內(nèi)營養(yǎng)具體開展時間，還需要多中 心、大樣本的前瞻性研究結(jié)果。營養(yǎng)治療途徑選擇或食欲減退不能進食，但一旦這迄今為止， 營養(yǎng)治療的方式主要是 2 種，即經(jīng)腸營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)； 在使用選 擇時，可單獨使用，也可聯(lián)合使用。通常是選擇最簡單

9、、最有效，最符合病人生 理需求，又能達到營養(yǎng)治療目的的方法。 如病人處于清醒狀態(tài)， 且胃腸功能尚好， 能經(jīng)口進食， 則應首選經(jīng)腸營養(yǎng)治療， 選擇 1 種或多種治療飲食綜合治療。 若無 法使用經(jīng)口營養(yǎng)治療時， 可考慮鼻飼、 胃或空腸置管滴入營養(yǎng)液， 如高營養(yǎng)夜體 流食、混合奶、勻漿飲食、要素飲食、組件飲食，或需特殊配制的營養(yǎng)液。但是 常見嚴重創(chuàng)傷和腹腔感染術后病人的胃腸功能常有破壞， 不能進食， 而進食量很少，或由于嚴重創(chuàng)傷及手術造成胃腸的完整性或功能破壞， 而禁食是一種治療方法， 則開始必須選擇完全腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)物質(zhì)。血腫、血類病人的胃腸功能恢復，應盡早開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的

10、量， 最后完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。因為對于危重病人來講，較長時間的 PN 會導致腸粘 膜萎縮和腸屏障供能的衰竭， 而其深靜脈插管與護理不當可導致感染、 栓、氣胸、導管堵塞、導管脫位等并發(fā)癥。 EN 較 PN 符合生理，營養(yǎng)成份全面， 來源廣泛易得，操作簡單、方便、經(jīng)濟、安全而有效。胃腸的功能不僅是吸收營 養(yǎng)，而且在免疫中起著重要的作用， 腸刺激可防止機體重要的黏膜表面屏障腸淋 巴組織萎縮。 如果早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)， 能維持腸黏膜的屏障功能， 預防細菌易位 和內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染， 對保護病人的防御功能是有益的。 對危重病人 而言，腸內(nèi)營養(yǎng)是藥理和治療作用大于營養(yǎng)治療作用。 早期如腸不能攝取全部

11、能 量，腸內(nèi)營養(yǎng)也應優(yōu)先考慮，而且越早越好，可與 PN 同時使用以保證危重病人 的能量供給。 在第四屆全國臨床營養(yǎng)大會上， 提出在危重病人可同時使用腸外與 腸內(nèi)營養(yǎng)， 以達到互補作用， 不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 臨床研究顯 示以 EN+PN 形式實現(xiàn)危重病人營養(yǎng)治療，既滿足危重病人營養(yǎng)需要，對維持營 養(yǎng)狀態(tài)同樣有效，而且克服了 EN 與 PN 各自的不足 6。腸外營養(yǎng)危重病人術后或并發(fā)消化道出血、 腸梗阻、胃腸完整結(jié)構或功能受到破壞的 情況下，不宜首選EN。首先采用PN進行支持，才能保證機體每日能得到足夠 的能量和氮量、電解質(zhì)、微量元素、維生素等。輸入途徑營養(yǎng)液的輸入以經(jīng)中心靜脈為宜

12、。 采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管的方 式最為適宜。 經(jīng)下腔靜脈置管的方法不可取， 導管容易受污染， 感染性并發(fā)癥的 發(fā)生率很高，護理也不方便。 由于導管留置的時間往往很長， 為預防感染性并發(fā) 癥的發(fā)生，導管宜通過約20cm長的皮下隧道從前胸引出。高質(zhì)量導管的內(nèi)壁很 光滑，長期使用也不容易堵塞。 周邊靜脈途徑不能輸注高滲性營養(yǎng)液， 但較中心 靜脈安全并發(fā)癥少， 自脂肪乳劑廣泛應用以來， 周邊靜脈應用已經(jīng)成為腸外營養(yǎng) 治療的重要途徑。腸外營養(yǎng)治療處方能量：對于代謝亢進的危重病人，非蛋白能量的供給必需適當，123146kJ(3035kcal)/(kg.d)為宜，能量供給過少會增加并發(fā)癥特別是感染

13、的發(fā)生率7 。減少葡萄糖負荷， 由脂肪與碳水化合物混合提供能量， 兩者的能量比為 4： 6， 以避免長期應用高糖的各種并發(fā)癥：因生成的 CO2 增多，呼吸通氣負擔加重， 可使得呼吸功能不全加重；肝臟出現(xiàn)淤膽，肝功能損害，脂肪肝，形成無結(jié)石性 膽囊炎；高糖血癥引起高滲性非酮癥性昏迷、糖尿；同時，應激程度升高，又增 加了能量消耗需要量， 負氮平衡得不到改善。 要求減少總能量和葡萄糖負荷， 增 加脂肪和氨基酸負荷。 對患有嚴重限制性通氣障礙的病人尤其是難于脫機的重度 慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人采用脂肪提供較多的能量，有助于維持其穩(wěn)定 的 PaCO2 及 pH。具體能量的供給需隨機體靜息能量消耗

14、量而變，故臨床測定靜息能量消耗(resti ng en erger ex pen diture,REE很有價值。另外，測定呼吸商亦可以評價非 蛋白能量的供給是否合適。 間接測能量是現(xiàn)代臨床的金標準， 具有設備完善、 技 術成熟等優(yōu)點，其準確性是令人滿意的。 危重病人在其病程早期至少應測量一次， 如測出的REE與預計公式相差過大，則57d需重復檢測。糖類：機體利用葡萄糖的能力是有限的， 在應激狀態(tài)下尤其如此， 若單一地 使用葡萄糖很可能導致超負荷， 對肝臟和肺臟都有損害。 由于病人內(nèi)源性胰島素 分泌不能適應血糖的突然增加， 故必須逐漸增加糖的濃度和量， 使病人逐漸適應， 以使輸入的糖能完全利用，

15、 必要時補充外源性胰島素。 臨床應用時必須隨時根據(jù) 血糖、尿糖濃度作胰島素量的調(diào)整，以防高糖血癥的發(fā)生。血糖應控制在 8.3mmol/L 以下，尿糖。在一般情況下，機體代謝葡萄糖的最大速率是 每分鐘46mg/kg，較好的耐受量是每分鐘23mg/kg。目前認為高代謝危重病 人輸入葡萄糖的速度以每分鐘不超過 5mg/kg。脂肪：近年來多主張?zhí)?-脂肪混合性能源，而且這種混合能源的省氮效應更 為優(yōu)越。脂肪乳劑通過肝外蛋白酶水解， 產(chǎn)生脂肪酸被肌肉和脂肪細胞攝取、 利 用，使肝臟、胰腺的負擔減少。中鏈脂肪酸( MCT)具有在體內(nèi)代謝迅速、較 少依賴與白蛋白結(jié)合而代謝、 能快速并徹底地從血清中清除等優(yōu)點

16、， 肝功能不良 患者能較好利用，對肝損害左右也較小。同時， MCT 還較少地影響脂蛋白代謝 和機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。大量的動物實驗和臨床實踐均證實， MCT 在危重病 人、臟器功能不全、兒科患者等各領域均發(fā)揮其獨特的作用。近年來，新一代的 含結(jié)構型甘油三酯的脂肪乳劑被認為比物理混合的中 /長鏈脂肪乳劑具有更小毒 性、更有效的省氮效應及不影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點。 脂肪乳劑不但在 應激狀態(tài)下代謝不受抑制， 且能增加機體免疫力。 營養(yǎng)液中的脂肪乳劑可提高機 體蛋白質(zhì)合成率，促進氨基酸合成 C3、B 因子等機體必需的蛋白質(zhì)，提高免疫 物質(zhì)水平。多不飽和脂肪酸可降低巨嗜細胞釋放前列腺素，刺激 T

17、 淋巴細胞增 生，提高細胞免疫功能 9 。蛋白質(zhì)：術后靜脈營養(yǎng)治療，增加氮量供給，提供了蛋白質(zhì)合成的基質(zhì)，是 造成蛋白質(zhì)合成增加的主要原因之一。 蛋白質(zhì)每日供給量以每日1.01.5g/kg較 為合適，占總能量的比例為 15%20%,能量與氮的比例為100150: 1。復合 氨基酸是目前營養(yǎng)治療的唯一氮源物質(zhì)。 支鏈氨基酸（BCAA ）臨床應用較廣泛， 特別是對創(chuàng)傷及肝功能不全的病人。因 BCAA 主要在肌肉內(nèi)代謝，能直接氧化 功能，是應激時主要的能源， 又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸， 故在創(chuàng)傷應激 時能較好維持氮的平衡；又因輸注 BCAA 能改變它與芳香族氨基酸的比值，從 而改善肝臟功能，

18、而且亮氨酸具有促進機體蛋白質(zhì)合成， 抑制分解的作用。 氨基 酸中的精氨酸可增加 T 淋巴細胞的反應性，減低感染的發(fā)生率，改善全身炎癥 反應和免疫功能異常，還可提高外周血自然殺傷細胞（NK）的數(shù)目和活性，促進白細胞介素-2 （IL-2 ）的產(chǎn)生，增加細胞毒T細胞的功能10。對某些危重及特 殊病人，氨基酸用量及種類需適當調(diào)整， 亦可根據(jù)病人日需氮量換算出所需氨基 酸量。對急性腎功能衰竭的病人使用以必需氨基酸及組氨酸為主的制劑進行營養(yǎng) 治療，可減少對透析的依賴。在 TPN 時不僅要重視能否提供足量的氮源，同時 也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例， 只有在各種氨基酸都齊備的條件下 組織才能較好地合

19、成蛋白質(zhì)， 否則非但不能合成， 一些未被利用的氨基酸還能加 重肝、腎負擔。一般較好的 EAA 和 NEAA 比值應不小于 1: 1.5。過去強調(diào)使用 BCAA 注射液，主張補充 40%50%的 BCAA ，有助于節(jié)氮、免疫功能的恢復和 血漿氨基酸構成等方面的改善。但后來的大樣本多中心實驗結(jié)果表明，40%50%BCAA 與標準配方相比無顯著優(yōu)勢， 目前多主張使用平衡氨基酸。 對一般的 肝功能指標異?；颊呷钥芍斏魇褂闷胶獍被?， 只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時才 使用 BCAA11。微量營養(yǎng)素:維生素 A 有維持腸黏膜細胞連接的作用。維生素 C 可影響膠 原蛋白、去甲腎上腺素合成和改善中性粒細胞功能。

20、維生素 E 可調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶 和脂質(zhì)氧化酶活性，增強機體免疫功能，增加 IL-2 的產(chǎn)生。目前微量營養(yǎng)素的 供給量按正常人每日需要量供給， 往往不能滿足病人在特殊時期的營養(yǎng)需要。 微 量營養(yǎng)素供給不足對傷口愈合及免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯影 響，可導致抗氧化系統(tǒng)的失衡， 加重患者病情。 危重病人微量營養(yǎng)素的具體供給 量仍有待進一步研究， 以維持和增強患者體內(nèi)營養(yǎng)素和抗氧化系統(tǒng)的平衡， 增強 營養(yǎng)治療的效果 12。腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑EN的給予途徑包括經(jīng)口和管飼兩條途徑，而管飼又因喂養(yǎng)管入口處和喂養(yǎng) 管尖端所處位置不一而適用于不同患者。 如經(jīng)鼻胃管適用于昏迷病人等， 胃造瘺 管適用于食管損

21、傷、 食管腫瘤者。 重癥急性胰腺炎、 十二指腸瘺或破裂等危重病 人，由于部位或病情特殊，不能經(jīng)口進食，限制 EN 的早期應用。近年來，通過 在手術中放置營養(yǎng)性空腸造口管、 鼻空腸管或內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺， 早期進行腸 內(nèi)營養(yǎng)，效果良好， 被認為是有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 13 。重癥急性胰腺炎患者在病 情穩(wěn)定，胃腸功能恢復，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復正常后，早期經(jīng)空 腸給予營養(yǎng)被認為是最佳的EN途徑，有利于控制病情，并能保持胰腺相對靜止， 以利修復。胃大部切除術后吻合口或十二指腸殘端瘺及十二指腸外傷修補術后行 空腸營養(yǎng)性造瘺， 食物不通過病變處， 不會加重瘺口或破口的負擔， 可保證其愈 合。營養(yǎng)

22、制劑脂肪由 LCT 在危重病 降低血清膽 70%能目前用于腸內(nèi)營養(yǎng)的商品化制劑品種較多，且發(fā)展迅速。適用于危重病人的 EN制劑主要為要素配方飲食。要素飲食能提供機體足夠的能量、氮量、電解質(zhì)、 微量元素、維生素、食物纖維等，且具有合理的氮熱比，能保證氮在人體內(nèi)被用 來合成蛋白質(zhì)，從而為機體提供充足的營養(yǎng)保障，增加體重，增強抗病能力，維 持機體正氮平衡。并含有谷氨酰氨（Gin），它是腸黏膜細胞、淋巴細胞和纖維細 胞的必需營養(yǎng)物質(zhì)， 可使腸黏膜細胞結(jié)構保持完整， 并保護腸黏膜的屏障， 減少 腸細菌易位，減少腸源性感染的發(fā)生。 ED 能在腸不經(jīng)過消化或很少消化即幾乎 被全部吸收，使機體在消化功能下降的

23、情況下迅速獲得全面營養(yǎng)素。 ED 的低渣 性能不刺激消化腺產(chǎn)生消化液且可降低糞便體積， 減慢腸運動頻率， 減輕其負荷 而有利于消化功能的恢復。一般只要注意滴注的速度，營養(yǎng)液的量、濃度、溫度 等，采用頭高3045°體位等，腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥可以避免，危重病 人一般能夠接受，并可持續(xù)較長時間。 要素膳是近年來營養(yǎng)治療的一項重大進展。 使用方便、安全、有效且費用低，只要合理使用，在配合臨床搶救危重病人中將 會起到積極作用。多聚膳的氮源為整蛋白， 碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供， 或LCT/MCT組成，部分制劑含食物纖維。多聚膳需要腸多種酶的消化， 人腸功能不全時， 不易吸收。 食物

24、纖維可減慢葡萄糖在小腸的吸收， 固醇，產(chǎn)生糞便，刺激腸內(nèi)蠕動，促進排便，并產(chǎn)生為結(jié)腸黏膜細胞提供 量的短鏈脂肪酸，促進腸屏障的重新構建。勻漿膳是用天然食品配制的流體狀飲食，由谷類、肉類、蛋類、蔬菜及油、 鹽等組成，用高速組織搗碎機研磨成糊狀，根據(jù)病情調(diào)配成10002000kcai 不等能量，其中蛋白質(zhì)占總能量的 12%15%，脂肪占總能量的 20%30%，碳水 化合物占總能量的 55%65%，每日分 67 次由鼻飼管灌注。勻漿飲食是易于 消化的平衡飲食， 所含營養(yǎng)成分與正常飲食相似， 由于在體外已經(jīng)粉碎， 故易消 化吸。其滲透壓不高，對胃腸無刺激，并含有較多食物纖維，可預防便秘，長期 使用無副

25、作用。勻漿飲食的食物來源方便、新鮮，可以根據(jù)個體要求進行調(diào)配， 符合生理要求。應用勻漿飲食對臨床 19 例住院老年危重病人進行鼻飼營養(yǎng)治療， 時間從 2周到 6 年不等，結(jié)果顯示營養(yǎng)治療后患者營養(yǎng)狀況明顯改善， 血漿蛋白、 淋巴細胞總數(shù)比應用前明顯提高， 有效地配合了臨床治療。 提示勻漿飲食是對胃 腸沒有器質(zhì)性病變， 胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的危重病人進行營養(yǎng)治療 的一種經(jīng)濟、安全、方便有效的方法。方法管喂途徑可分為： 1、一次性投給。 適于喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)及胃功能良好者， 優(yōu)點是較接近1日3餐的飲食習慣和生理狀態(tài)，每次給予量為 100300ml，用 推注方式在515分鐘內(nèi)完成。2、間隙

26、滴注。較為常用，優(yōu)點是輸注簡便，病 人有較多的下床活動時間，并類似正常飲食的時間間隔，每次250500ml，速率30ml/min，每次持續(xù)3060min,每天46次，具體視病人耐受程度而定。3、 連續(xù)滴注。適用于喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或空腸的患者， 特別適用于危重病人。 為避免高滲腸內(nèi)營養(yǎng)夜所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴張、 傾倒綜合征和 腹瀉，最好應用輸液泵控制滴速，初速 2050ml/h，適應后常用滴速為100 120ml/h 。從理論上講，經(jīng)空腸連續(xù)滴注可能更增加患者耐受性，減少對胰腺刺 激，避免出現(xiàn)腹脹、 腹瀉、嘔吐和促進腸蠕動等。 在每天滴注同樣總量的情況下， 連續(xù)滴注較間隙滴注

27、可以予更低速率。觀察病人反應，檢測電解質(zhì)和氮的平衡。若有腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入 過快或濃度過大，需適當調(diào)整。除非病人不能耐受，腸內(nèi)應用一旦開始使用，則 不應隨意停止。病人不能耐受的指征：進行性腹脹、嚴重腹痛及不適、惡心、嘔 吐及難于控制的腹瀉。如管飼初期不能耐受，可進行以下調(diào)整：1、調(diào)整輸注濃度和速度：可先試用 1/2 或 1/4 濃度，將間斷輸注改為持續(xù)緩慢滴注； 2、調(diào)整輸 注途徑：可從胃管改為鼻胃腸管改為鼻腸管或空腸造瘺管； 3、使用藥物調(diào)整胃 腸功能，以促進排空或減少蠕動，必要時可適當止泄； 4、換用其他腸內(nèi)營養(yǎng)液。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病人中的應用 免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)是免疫營養(yǎng)

28、學和藥理營養(yǎng)學在臨床營養(yǎng)治療中的體現(xiàn)， 它將谷氨酰胺、精氨酸、 n3 多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)添加到腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑中。 實踐證明，其在病情穩(wěn)定的擇期手術及創(chuàng)傷病人中起著有益的作 用，但在危重病人尤其是伴有嚴重感染的危重病人中的作用尚存在爭議， 有待進 一步的臨床研究。 大量前瞻性隨機對照臨床研究認為， 免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)可降 低擇期手術、創(chuàng)傷及 ICU 病人感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低死 亡率。近年來，有關分析資料顯示不同結(jié)果。1999年Beale等總結(jié)了 12個前瞻性隨機對照研究， 發(fā)現(xiàn)免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率， 縮 短通氣時間和住院時間， 但對

29、死亡率則無影響 14。最近一項臨床研究結(jié)果也顯示： 給予免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ICU 病人與給予標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組相比，院內(nèi) 感染發(fā)生率明顯降低， 通氣時機和住院時間縮短， 住院費用降低， 兩組死亡率無 差異15 。有學者認為，某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)含量過高時，可減弱適當?shù)难装Y反應，從而影響結(jié)果。如過高的精氨酸攝入可導致 NO 產(chǎn)生過度、生長激素分泌增加， 改變機體炎癥反應及代謝過程。 有關免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病人中的應用還 需進一步研究，制劑選擇、劑量、應用時機、應用時間等問題有待解決。總之，營養(yǎng)治療是危重病人綜合治療的必要措施之一。 合理的營養(yǎng)治療要求 根據(jù)患者病情選擇適當?shù)臓I養(yǎng)治療途徑，

30、 營養(yǎng)物質(zhì)供給的量和比例要合理， 還可 考慮添加免疫增強物質(zhì)。參考文獻1 蔡東聯(lián)主編 . 臨床營養(yǎng)學 M. 北京: 人民軍醫(yī)出版社， 2004：94-133.2 Don BR ，Kaysen G.Serum albumin:relationship to inflammation and nutrition J.Semin Dial ，2004，17(6):432-437.3 Lim SH ，Lee JS，Chae SH，et al.Prealbumin is not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill

31、patients J.Yonsei Med J，2005，46(1):21-26.4 Kompanl L ，Kremzar B，Gadzijev E，et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury J.Intensive Care Med，1999，25(2):157-161.黎介壽應激病人的代謝與營養(yǎng)治療J.外科理論與實踐，2000, 5(2):70-72.6 蔡東聯(lián)，曹翔 .腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療指南 .中華國際醫(yī)學雜志 ,2002,2(5): 445-449.7 喻荔琳，陳荔華，林麗英，等 .外科危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護與研究J.