喘息性支氣管炎

1、喘息性支氣管炎”、支氣管哮喘”和 毛細支氣管炎”的相似與區(qū)別喘息性支氣管炎”、支氣管哮喘”和 毛細支氣管炎”臨床比較常見，它們之間有相似之處， 也有各自的特點，應(yīng)區(qū)分開來。（一）、喘息性支氣管炎（Asthmatic Brouchitis）1該病在嬰幼兒中發(fā)病率較高，除了支氣管炎的表現(xiàn)外，還伴有哮喘的癥狀，并有反復(fù)發(fā) 作的傾向，多數(shù)存在自然緩解的可能。從臨床和預(yù)后考慮，喘息性支氣管炎為獨立性疾病。2、本病可因多種原因及誘因所致，如嬰幼兒解剖生理特點、感染或其他因素引起支氣管粘 膜充血、水腫，分泌物不易咳出，剌激平滑肌產(chǎn)生支氣管痙攣而引起喘鳴。3、其臨床特點：多見于 3歲以下的嬰幼兒，常有濕疹及其

2、他過敏史；多在上呼吸道感染23天后出現(xiàn)喘息性呼吸困難、鼻翼扇動，喘息晝輕夜重，常在煩躁哭鬧時加重，安靜 時減輕。發(fā)熱常為低 t中度，肺部可聽到較多中粗濕史音，不固定，伴喘鳴；喘息一般無 明顯發(fā)作，非突發(fā)突止，喘鳴聲很大，但呼吸困難不明顯， 一般無喘憋；有一定的復(fù)發(fā)性， 大都與病毒感染有關(guān)。大多數(shù)預(yù)后良好，隨著年齡增長復(fù)發(fā)次數(shù)減少，于4-5歲前痊愈。部分病例在數(shù)年后可發(fā)展成為支氣管哮喘。在國外，不少國家已取消該病名。2004年我國的兒童哮喘常規(guī)未將其納入，<<兒童哮喘>>醫(yī)師培訓(xùn)手冊也未提到喘息性支氣管炎，看來目前國內(nèi)也傾向于取消該病名。（二）、支氣管哮喘1隨著嬰幼兒呼吸

3、系統(tǒng)的發(fā)育，免疫功能的成熟，抵抗力增強，大部分哮喘性支氣管炎喘 息癥狀會逐漸緩解，甚至消失，只有存在特異性體質(zhì)或其他因素又未給予適當(dāng)干預(yù)才發(fā)展成 為支氣管哮喘。2、支氣管哮喘是一多種因素引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的， 常見因素包括如下：1）各種過敏原：引起感染的病原體及其毒素。吸入物：通常自呼吸道吸入，最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉（蒿屬、豚草）、羽毛等。食物：主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等。2）精神和遺傳因素，以及氣候、藥物等3、 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有12日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。 年長兒起病比較急，且多在夜間。發(fā)作時

4、患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著， 往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。4、臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞干、濕羅音，并伴發(fā)熱，白細胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。 如為吸入變應(yīng)原引志者， 先多伴有鼻癢、流清涕、 打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口 唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對食物敏感 度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。5、 發(fā)作間歇期癥狀 此時雖無呼吸困難， 表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。 由于導(dǎo)致 支氣管易感性的病理因素依然存

5、在， 在感染或接觸外界變應(yīng)原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多 數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。6、 哮喘本身為一慢性疾病，常慢性反復(fù)發(fā)作。有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽 ，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為 支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎，因此應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥 物治療是有效的，具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用 嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。如果患兒的感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則 應(yīng)考慮哮喘。盡管這些兒童存在過度

6、治療的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管擴張劑治療比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減少喘息發(fā)作，所以在描述兒童早期與病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時，鼓勵衛(wèi)生專業(yè)人員使用哮喘”而不是其他的術(shù)語。目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型：1有特應(yīng)性體質(zhì)（如濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。2無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。不論以上哪一類型的喘息均可增加支氣管反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是有必要的。盡管一部分患兒存有過度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性

7、炎癥藥物及支氣管舒張劑比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。過敏性咳嗽：某些哮喘患兒的臨床表現(xiàn)極不典型，反復(fù)咳嗽為唯一的主訴，曾被診為上呼吸道感染”或支氣管炎”而長期濫用抗菌藥物，癥狀卻遷延不愈。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：小兒 任何年齡皆可發(fā)病， 但學(xué)齡前兒童多見； 咳嗽反復(fù)發(fā)作1個月以上，其特征為夜間或清晨 發(fā)作，干咳無痰；臨床無感染征象或經(jīng)長期應(yīng)用抗生素?zé)o效；使用平喘藥物可使咳嗽發(fā)作緩解。（三）、毛細支氣管炎1、 此病多見于1歲內(nèi)小嬰兒，冬春兩季發(fā)病較多。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效。2、 病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒3

8、型。但目前氣管炎也能產(chǎn)生特異性IgE ,參予I型變態(tài)反應(yīng)第一次嬰幼兒喘息可能是毛細支氣管炎，而1歲時出現(xiàn)多次喘息就要能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。哮喘或喘息性支氣管炎在發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)尤其是臨床治療方面幾乎沒有差別，如果說有差別，那就是，喘息性支氣管炎與感染關(guān)系更密切一些，表現(xiàn)為首次或復(fù)發(fā)大多與呼吸道等的感染密切相關(guān)。其實當(dāng)我們將感染看作誘因或環(huán)境刺激時，也就不難理解哮喘的支氣管高敏反應(yīng)，感染不過也是一種普通刺激因素，而且也是最常見的因素，就可以將二者看作是一個疾病了，這一點 GINA Report也有介紹。北京兒童醫(yī)院于1987 1989年對594例喘息性支氣管炎進行了 4

9、21年的追蹤隨訪，其中 41 %轉(zhuǎn)為哮喘，天津醫(yī)學(xué)院兒科等單位對146例喘息性支氣管炎的5 15年的隨訪觀察，認為喘息性支氣管炎與支氣管哮喘是同一種疾病，因為兩者的遺傳史、過敏史、血清IgE及肺功能均甚相似。兒童哮喘與毛細支氣管炎之間的關(guān)系就沒有前二者那樣明顯，誠然，有相當(dāng)?shù)难芯空J為， 毛支炎與哮喘的發(fā)病之間有明顯的相關(guān)關(guān)系（根據(jù)長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)有22.1 % 53.2%的患兒可轉(zhuǎn)化為支氣管哮喘），但卻不一定是因果關(guān)系，我們可以預(yù)測毛支炎后很可能發(fā)生哮喘 病，而且在毛支炎期間使用吸入表面激素可以較低這種可能性，但我們沒有確定的指標(biāo)來預(yù)測具體那個病人將來會發(fā)生哮喘；而喘息性支氣管炎發(fā)病 2次后

10、，如果再次發(fā)生我們可以診斷哮喘了，顯然，毛支炎與哮喘之間遠沒有這樣的關(guān)系雖然目前傾向于取消 喘息性支氣管炎”及嬰幼兒哮喘”的診斷，但正如GINA方案中的提到 的嬰幼兒喘息有一種類型是：無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。這種類型的嬰幼兒喘息能否診斷為哮喘，內(nèi)科認為哮喘是不能根治的，這種喘息能自愈，且沒有過敏體質(zhì)，是不能診斷為哮喘。還有哮喘的第一次發(fā)作時該如何診斷？還沒有出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時不診斷喘息性支氣管炎”，那么診斷什么？專家的看法也不一，象上海瑞金醫(yī)院的李云珠教授談到她 們醫(yī)院的做法是：對嬰幼兒時期這種類型喘息

11、的診斷是1.嬰幼兒喘息 2氣道高反應(yīng)性。但這樣的診斷似乎欠妥，畢竟喘息只是一個癥狀，不宜直接當(dāng)作病名。覺得以上情況均可考慮 診斷疑似哮喘，并予抗炎及擴張支氣管治療，觀察其療效，同時注意隨訪，若反復(fù)發(fā)作，符 合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為哮喘。二、治療1哮喘性支氣管炎首都兒科疾病研究：應(yīng)用支氣管擴張劑，短期應(yīng)用，主要是急性期緩解癥狀；主張應(yīng)用激素， 但不是靜滴或口服， 而是主張霧化吸入， 療程不少于三個月， 如果效果不好，要反過來看診 斷是否成立。如果有明確的原因還應(yīng)對因治療。2支氣管哮喘用藥原則：（1）要避免接觸這種過敏原及寒冷、運動等誘發(fā)因素。（2） 般病例可用口服氨茶堿片，或氣霧吸入支氣管舒

12、張劑（常用B2受體激動劑）及糖皮質(zhì)激素， 使發(fā)作緩解。（3 ）重癥病例，可用氨茶堿加氫化可的松（或甲基強的松龍）靜滴，同時可用喘樂寧（或 博利康尼）及普米克令舒氣霧吸入使發(fā)作緩解。（4）長期氣霧吸入糖皮質(zhì)激素（普米克氣霧劑或輔舒酮）。（5）免疫調(diào)節(jié)劑：如如轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑、丙種球蛋白、卡 介苗素。（6）可使用中藥防哮散治療。3毛細支氣管炎毛支的治療首先應(yīng)重視支持療法 ，包括吸氧和補液。對重癥患兒進行心電監(jiān)測，及時用23 L/ min濕化氧糾正低氧血癥。補液時應(yīng)計算并補償患兒累積損失量及生理維持量，但是過多 補液使肺間質(zhì)水鈉潴留，肺泡血流交換失調(diào)，甚至血管升壓素分泌異常導(dǎo)致呼吸道阻塞加

13、重。 因此,補液量原則上建議為生理維持量的2/ 3加累積損失量。爭取多次口服補液，但對于鼻黏膜水腫或分泌物阻塞或氣管切開的患兒應(yīng)予靜脈輸液。輔助治療的目的是克服呼吸道阻塞，包括胸部理療以清除肺內(nèi)細胞碎片及纖維素，抗感染藥物以控制呼吸道炎癥，必要時可用支氣管擴張劑以緩解平滑肌張力。建議霧化治療后多拍背吸 痰，喘憋嚴(yán)重者抬高頭部與上半身，減輕呼吸困難，適當(dāng)鎮(zhèn)靜可減少氧耗。霧化或靜注激素可通過調(diào)節(jié)白三烯合成抑制炎癥，短期內(nèi)改善癥狀，縮短住院和癥狀持續(xù)時間。對于使用激素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如繼發(fā)細菌感染等臨床比較少見。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重喘憋發(fā)作或其他治療不能控制者，可用甲潑尼龍12 mg/ (kg d)，數(shù)小時內(nèi)靜脈滴入。支氣管擴張劑可改善部分患兒病情，但不能松弛中央呼吸道的平滑肌，具有潛在的加重呼吸道 阻塞的危險，故使用前須嚴(yán)格評估適應(yīng)證。茶堿是中樞神經(jīng)興奮劑，對毛支病情無改善作用，但對呼吸衰竭或使用呼吸機治療的患兒卻有 幫助；溴化異丙托品是抗膽堿能藥，它與B2受體激動劑有協(xié)同作用，但不能增強毛支肺內(nèi)機械 應(yīng)力及被動呼氣流速。32受體激動劑可松弛平滑肌使臨床癥狀部分得到緩解，但不同患兒對3 2受體激動劑的反應(yīng)差別很大。抗病毒治療包括靜脈注射利巴韋林 ，對RSV毛支有一定療效。利巴韋林必須在 RSV早期病 毒復(fù)制時使用才有效。利巴韋林可降低鼻咽分泌物中