手術(shù)部的醫(yī)院感染管理.doc

1、附件 2：手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范征求意見稿）第一章 總 則第一條 為加強手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院手術(shù)部的管理。第三條 各級各類醫(yī)院應(yīng)當嚴格按照本規(guī)范要求，加強手術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安 全。第四條 各級地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章 手術(shù)部的基本要求第五條醫(yī)院應(yīng)當按照本規(guī)范的要求， 制定并實施手術(shù)部的各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。第六條醫(yī)院手術(shù)部的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防

2、與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方 面的知識，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行有 關(guān)制度、規(guī)范。第七條 醫(yī)院手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當符合功能流程合理 和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應(yīng)當包括：無菌物品儲存 區(qū)域；醫(yī)護人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個 區(qū)域應(yīng)有明顯的標志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條 為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術(shù)時，應(yīng) 當按照傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標準預(yù)防原則 并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī) 務(wù)人員的防護和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當達到以下基本要求：一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好

3、；二）手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法 消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M 。未經(jīng)清潔、三）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當是不易掉纖維 的織物材料;（四）手術(shù)部應(yīng)當選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐 藥性。第十條 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當遵循以下基本要求:（一）在手術(shù)部的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程;（二）進入手術(shù)室的人員應(yīng)當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工

4、作衣、鞋帽、口罩;（三）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當視其為污染;（四）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品 應(yīng)當視為污染;（五）實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域;（六）穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動;（七）手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員的出入;（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當限制進入手術(shù)部工作;（九）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。條 手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械、 器具應(yīng)當達到以F基本要求:（一

5、）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求;次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用;（三）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當一人一用一消毒;（四）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效 期限的物品不得使用。條 手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。第十三條進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的 儀器、設(shè)備，應(yīng)當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使 用。進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當拆除其外包裝后 進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當進行表面的清潔處理。無菌物品 應(yīng)當存放于無菌物品區(qū)域中第十四條傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當在

6、隔離手術(shù)間進行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。第三章 潔凈手術(shù)部的基本要求第十五條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002的標準，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。第十六條 潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當達到以下基本要求：一）進入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服；二）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)， 應(yīng)當設(shè)有明顯標識，各區(qū)域的門應(yīng)當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作時，有對空氣產(chǎn)生

7、污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行；（四）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20oC25oC;相對濕度為40%- 60%噪聲為4050分貝；手術(shù)室照明的平均照度為 500LX 左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū) 對非潔凈區(qū)的靜壓差為 10Pa；五）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當在手術(shù)前 30 分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后 30 分鐘關(guān)閉；六）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。In級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消 毒工作完成后 20分鐘，mw級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后 30 分鐘；七）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行 記

8、錄；八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當利用單獨系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當符合以下基本要求：一）對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當定期進行清潔；二）對潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當使用豎向柵條，每天擦拭清潔 1 次，對濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換；三）負壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當進行負壓持續(xù)運轉(zhuǎn) 15 分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下 個手術(shù)。過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器應(yīng)當每半年更換 次；四）熱交換器應(yīng)當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒；五）對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當定期清除污垢，并

9、進行清洗、消毒；（六）對擋水板應(yīng)當定期進行清洗;（七）對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。第十八條潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當達到以下基本要求:（一）1m級潔凈手術(shù)室和In級其他潔凈用房應(yīng)當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動態(tài)控制；W級潔凈手術(shù)室 和級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過 濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人 員負責(zé)手術(shù)進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局 部凈化設(shè)備進行循環(huán)自凈;嚴禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備;空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當保證密閉，不泄露;負壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當設(shè)置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排

10、風(fēng)口安裝高效過濾器;（五）排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。第十九條潔凈手術(shù)部的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標應(yīng)當符合附表二的要求。檢測方法符合附表三的規(guī)定。靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數(shù)據(jù)為準。條 潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括以內(nèi)容：一）潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存 檔；二）潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差；三）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；四）每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)

11、現(xiàn)問題及時解決；五）每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進行1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；六）每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；七）每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。第四章附則第二條 本指南中的名詞解釋：一）潔凈手術(shù)部（ clean operating department ）：以數(shù)間潔凈手術(shù)室為核心包括各類輔助用房，自成體系的功能區(qū) 域。二）空氣潔凈技術(shù)：是指通過科學(xué)設(shè)計的多級空氣過濾系統(tǒng)，最大程度地清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造 潔凈環(huán)境的有效手段。（三）空氣潔凈度（air cleanliness）:表示空氣潔凈的程度，以含有的微粒

12、（無生命微粒和有生命微粒） 濃度衡量， 濃度高則潔凈度低，反之則高，無量綱。四）空氣潔凈度級別（ air cleanliness class） :以數(shù)字表示的空氣潔凈度等級， 數(shù)字越小， 級別越高， 潔凈度越高； 反之則潔凈度越低。五）潔凈度 100 級（ cleanliness class 100）:大于等于0.5 m的塵粒數(shù)大于 350個/ m 3 （0.35 個/L）且小于等于3500 個/m3 （3.5 個/L）。六）潔凈度 1000 級（ cleanliness class 1000）:大于等于0.5 mm的塵粒數(shù)大于 3500個/ m3 （3.5 個/L）且小于等于35000 個

13、/m3 （35 個 /L）。七）潔凈度 10000 級（ cleanliness class 10000）:大于等于0.5 mm的塵粒數(shù)大于 35000/ m 3 （35個/L）且小于等于 350000 個/m3 （350 個/L）。八）潔凈度 100000 級（ cleanliness class 100000）:大于等于0.5 pm的塵粒數(shù)大于 350000/ m 3 （350個/L）且小于等于 3500000 個 /m3 (3500 個/L)。九) 潔凈度 300000 級( cleanliness class 300000)：大于等于0.5 pm的塵粒數(shù)大于 3500000/ m 3

14、（3500個/L）且小于等于 10500000 個/m3 (10500 個/L)。(十)浮游菌濃度( airborne bacterial concentration ):禾U用采樣培養(yǎng)基培養(yǎng)得出的單位體積空氣中的浮游菌數(shù)（cfu/m3 ）。)沉降菌濃度( depositing bacterial concentration )：用直徑為90mm的培養(yǎng)皿靜置于室內(nèi) 30min，然后培養(yǎng)得出的每一皿的沉降菌落數(shù)十二)表面染菌密度( density of surface contaminatedbacteria）:用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落數(shù)(cfu/cm)。）手術(shù)區(qū)（operatio

15、n zone）:需要特別保護的手術(shù)臺及其周圍區(qū)域，1級手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺兩側(cè)邊各 外推0.9M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺）的區(qū)域;II級手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺兩邊各外推至少0.6M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺）的區(qū)域；m級手術(shù)室的 手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺四邊各外推至少 0.4M 后（包括手術(shù)臺） 的區(qū)域。W級手術(shù)室不分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)。I級眼科專用手 術(shù)室手術(shù)區(qū)每邊不小于 1.2M。第二十二條本指南自2006年 月1日起施行。附表一：過濾器更換周期類 別檢查內(nèi)容更換周期新風(fēng)入口過網(wǎng)眼是否一半以上已堵1周左右清掃1次，濾網(wǎng)多風(fēng)砂地區(qū)周期更阻力已超過額定初阻力短粗低效過濾60

16、Pa,或等于2 X設(shè)計或運行12個月器初阻力阻力已超過額定初阻力24個月中效過濾器80Pa,或等于2 X設(shè)計或運行初阻力1年以上亞咼效過濾阻力已超過額定初阻力器lOOPa,或等于2 X設(shè)計或運3年以上行初阻力（低阻亞高效時為3高效過濾倍）器阻力已超過額定初阻力160Pa,或等于2 X設(shè)計或運行初阻力IV附表二：環(huán)境污染控制指標墻面與物體表面五指手套印微粒（粒/L ）沉降菌濃度(個 / $ 90 皿染菌密染菌密（個染菌密度（個/? 0.5h )/cm2)/cm2)手套）i=f3.5350350010503090=7.=1=5010/5mi/1010/n附表三： 細菌濃度監(jiān)測方法、空氣沉降菌濃度一

17、）手術(shù)室空氣沉降菌濃度應(yīng)在手術(shù)開始、中間和結(jié)束前抽檢 3 4 次。在每個回風(fēng)口中部擺放3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5小時后，在37 C下培養(yǎng)24h,菌落計數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表2.1的動態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過平均值3 倍。二）其他潔凈用房在當天上午 10 時和下午 4時各測 1次，在每個回風(fēng)口中部擺放3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5h后在37C下培養(yǎng)24h，菌落計數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表2.1的動態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過平均值 3 倍。、表面染菌密度一）采樣時間：消毒后 10 分鐘之內(nèi)（各類潔凈用房，作為靜態(tài)實測數(shù)據(jù)）、手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后和各類潔凈用房的 上午 10 時。二）采樣地點：有代表性地點，每間個房間每種表面不少于 2 點。三）采用方法：平皿壓印法：培養(yǎng)基倒注在 5cm 的平皿內(nèi)，并使瓊脂高出平皿邊1-2mm將冷后的平皿中瓊脂表面壓貼生物體表面，然后放入37C溫箱培養(yǎng)24h后，數(shù)菌計算表面污染度。計算公式:菌含量（cfu/m2）平皿上總菌落數(shù)2平皿面積（19.63cm2）三、五指手套印細菌數(shù)（一）每次抽檢人數(shù)不少于 3人。（二）消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的方法。（三）結(jié)果應(yīng)符合附表 2.