市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表

1、被檢查科室檢查要求市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）科室負(fù)責(zé)人檢查方法檢查時(shí)間檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師 和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作 負(fù)責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者的 病歷，看有無(wú)會(huì)診記錄 和轉(zhuǎn)科知情同意書(shū)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史， 進(jìn)行體格 檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真 記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治 療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的 患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī) 師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待 清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。對(duì)急、危、重患者，首診

2、醫(yī)師應(yīng)采取積 極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診 或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥 患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī) 師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限， 需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī) 師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、 重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、 決定 患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉 或拒絕。抽查1-2份運(yùn)行病歷的 首程，看是否系首診醫(yī) 師書(shū)寫(xiě)，有無(wú)病歷特點(diǎn)、 擬診討論、病情評(píng)估和 診療計(jì)劃。對(duì)三日未確 診的有無(wú)科室討論或會(huì) 診記錄。查看交接班記錄，內(nèi)容 是否符合規(guī)范。依

3、據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者登 記，查科室搶救和討論 記錄是否符合規(guī)范；涉 及其它專業(yè)或多科的疾 病有無(wú)會(huì)診記錄；危重 癥患者檢查、住院或轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn)科者，有無(wú)交接 記錄。查急診科急、危、重患 者會(huì)診登記本，相關(guān)人 員是否10分鐘內(nèi)到達(dá);對(duì)急、危、重患者的收 住，有無(wú)推諉或拒絕。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年月日被檢查科室簽收：年 月日年月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（疑難、危重病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房， 應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2次；主治醫(yī)師 查房每日1次。住

4、院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情 變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi) 查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副 主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患 者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。檢查時(shí)間檢查方法檢查結(jié)果1、查看住院醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)范要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)范要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主任） 查房記錄，是否符合規(guī)范要求整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日整改驗(yàn)證效果追蹤

5、與評(píng)價(jià)：年月日被檢查科室簽收：年 月日年月日抽查1-2份運(yùn)行病歷，查看副 主任醫(yī)師（科主任）、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí)間 查房。查急危重患者病歷,看病情變 化時(shí)是否及時(shí)處理，有無(wú)主治 醫(yī)師以上人員查看患者記錄。 抽查1-2份新入院患者病歷， 查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副 主任醫(yī)師（科主任）是否在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)查看病人并提出處 理意見(jiàn)。1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、 疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者， 同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分 析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn); 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí) 醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查 患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)

6、醫(yī)療、飲 食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系 統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未 明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與 討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng) 患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變 化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)； 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決 疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患 者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特 殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù) 理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意 見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、 轉(zhuǎn)院等。被檢查科室科室負(fù)責(zé)人1檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天

7、內(nèi)未明確診斷、 治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì) 診討論。抽檢查期間在院的疑難、入 院三天內(nèi)未確診、治療效果 不佳、病情嚴(yán)重的病例，看 是否組織了會(huì)診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討 論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記錄 本，看討論是否由科主任或 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主 持，參加討論人員是否符合 要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料 整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn) 備。主管醫(yī)師在討論前是否將病 歷等各項(xiàng)材料整理完善，有 無(wú)書(shū)面的病歷摘要，主管醫(yī) 師在討論中是否發(fā)言。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié) 果記錄于疑難病例

8、討論記錄本。記錄內(nèi) 容包括：討論日期、主持人及參加人員 的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或 結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論記錄 本，看討論記錄內(nèi)容是否符 合規(guī)范，有無(wú)討論日期、主 持人及參加人員的專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)。 病程記錄中有無(wú)確疋性或結(jié) 論性意見(jiàn)。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（危重患者搶救制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人1檢查時(shí)間1檢查要求檢查方法檢查結(jié)果急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知

9、相關(guān)科 室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。電話模擬急診會(huì)診，看會(huì)診醫(yī)師是否 在10分鐘內(nèi)到位。或查看1份急診會(huì) 診單，查看時(shí)間是否具體到分鐘。科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全 科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危 重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例 或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì) 診。會(huì)診由科主任或主任（副主任）醫(yī)師 負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告 病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。查科內(nèi)會(huì)診記錄本，看是否每周舉行 一次，對(duì)本科的疑難病例、危重病例、 手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn) 行全科會(huì)診。會(huì)診記錄是否規(guī)范。

10、科間會(huì)診：科間會(huì)診由主管醫(yī)帥提出， 填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交 被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主 治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī) 師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。 會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。查運(yùn)行或歸檔病歷會(huì)診單，看是否由 主管醫(yī)師填寫(xiě)，有無(wú)會(huì)診要求和目的， 應(yīng)邀科室是否在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī) 師以上人員會(huì)診，會(huì)診記錄填寫(xiě)是否 符合要求。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意 或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科 室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目 的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān) 科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記 錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)

11、有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾 紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的 總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。會(huì)診科室是否由科主任提出，提前將 會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬 邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科；查看會(huì)診記錄和 病程記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī) 師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外 院會(huì)診是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：

12、被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各 專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立 定期培訓(xùn)考核制度。有無(wú)本專業(yè)常見(jiàn)危重患者 搶救技術(shù)規(guī)范和定期培訓(xùn) 考核制度，是否定期進(jìn)行培 訓(xùn)考核。對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí) 間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非 正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手 術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)， 重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng) 導(dǎo)參加組織。抽查1份死亡病歷，看搶救 記錄是否符合要求。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 （或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)） 或書(shū)面告知病危并簽字。病情危重患者有無(wú)簽署病

13、危（重）通知書(shū)。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程 和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、 無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要 求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必 須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救 邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及 時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明查科室有無(wú)常見(jiàn)的搶救規(guī) 程和預(yù)案，抽查1份死亡病 歷，看搶救記錄是否符合要 求。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定 地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒火菌、定期 檢查維修。有無(wú)搶救室制度，搶救設(shè)備 是否齊全，性能是否良好。急救用品是否做到五定。整改意

14、見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（術(shù)前討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果對(duì)二級(jí)以上選擇性手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論； 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新 開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。隨機(jī)抽查1-2份二級(jí)以上選 擇性手術(shù)的病歷，看是否在 術(shù)前進(jìn)行了討論。開(kāi)展重 大、疑難、致殘、重要器官 摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，是否 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師 參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須 參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng) 證；手術(shù)方式

15、、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可 能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措 施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需 本院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的 選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn) 備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需 相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3天邀請(qǐng)麻醉 科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù) 前準(zhǔn)備。整改意見(jiàn)：科室整改措施:整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià):查參加術(shù)前討論的人員是 否符合要求。四級(jí)手術(shù)和需 經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)必須 有科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和 責(zé)任護(hù)士參加。查看病歷術(shù)前討論記錄，討 論內(nèi)容是否符合要求。擇期手術(shù)

16、必須在術(shù)前一天 完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。查疑難、復(fù)雜、重大等需經(jīng) 醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)，看是否 有提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及 有關(guān)科室人員會(huì)診的記錄。督察部門負(fù)責(zé)人:科室負(fù)責(zé)人:被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（死亡病例討論制度）科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織 討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例， 待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。抽查1-2份死亡病歷，看是否在1 周內(nèi)組織討論；對(duì)存在醫(yī)療糾紛 的病例，是否在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討 論；對(duì)于尸檢病例，收到尸檢報(bào) 告1周內(nèi)，是否重新進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主

17、任主持，本科醫(yī) 護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù) 科派人參加。查科室死亡病例討論記錄本，討 論是否由科主任主持，本科醫(yī)護(hù) 人員是否全部參加，對(duì)存在醫(yī)療 糾紛的病例有無(wú)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人 參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死 亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診 斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。查死亡病例討論記錄，看是否有 主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救 經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡 初步診斷等。討論內(nèi)容是否包括 診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死 亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用 記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技

18、術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn) 等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記 入病歷中。查科室死亡病例討論記錄本，看 討論記錄有無(wú)討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論意見(jiàn)等。是否將討論的內(nèi)容 和結(jié)論性意見(jiàn)，簡(jiǎn)要記入病歷中。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：1被檢查科室市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（醫(yī)師值班和交接班制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值 班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線 值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，進(jìn)修 醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療 工作

19、。查臨床科室排班表，有無(wú)二線值 班人員，值班人員資質(zhì)是否符合 要求。病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng) 按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的 介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。是否實(shí)行24小時(shí)值班制。交接班 時(shí)間有無(wú)脫崗現(xiàn)象。對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交 接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病 情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清 楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日 期和時(shí)間。詢冋急危重病患者家屬，了解醫(yī) 師是否做到床前交接班。查交接 班記錄本，看對(duì)急、危、重病患 者是否有交接記錄，有無(wú)交接班 醫(yī)師簽字，是否注明日期和時(shí)間。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和 患者臨時(shí)情況的處理，并

20、作好急、危、重 患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值 班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng) 及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng) 及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困 難，應(yīng)請(qǐng)科主任指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管 醫(yī)師協(xié)冋處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必 須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn) 題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。查急、危、重患者的病程記錄， 看值班醫(yī)師是否隨時(shí)對(duì)急、危、 重患者的醫(yī)療措施和病情變化進(jìn) 行記錄?；旌现蛋嗟目剖?，需其 他專業(yè)組醫(yī)師來(lái)院處理問(wèn)題時(shí)， 能否在最短時(shí)間到達(dá)。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不 得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)

21、診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō) 明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家 中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng) 立即前往。抽查二線班醫(yī)師電話是否暢通， 能否在最短時(shí)間到達(dá)醫(yī)院并能開(kāi) 展工作。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。參加科室晨會(huì)，值班醫(yī)師是否按 規(guī)定報(bào)告新入院、手術(shù)及危重患 者病情；危重患者情況及尚待處 理的問(wèn)題是否告知主管醫(yī)師。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（病歷書(shū)寫(xiě)管理制度）被檢查科室科

22、室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間1檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前 小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重 要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、 輸血前談話、出院診斷證明等記錄內(nèi)容， 應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù) 記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助 手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。抽查1-2份病歷看首次病程記 錄、術(shù)后記錄、各種談話和出院 小結(jié)等，是否由本院主管醫(yī)師書(shū) 寫(xiě)，第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄有 無(wú)術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄 和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看 并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原 則上應(yīng)在

23、2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能 及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。抽查病歷，看首次病程記錄和處 理醫(yī)囑是否在8小時(shí)內(nèi)完成。急 診患者的首次病程記錄和處理 醫(yī)囑是否在2小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上 職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄， 并加以注明。抽查病歷，看48小時(shí)內(nèi)有無(wú)主 治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周 有無(wú)2次副主任醫(yī)師查房記錄。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體 到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)疋患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢

24、性病患者， 至少5天記錄一次病程記錄。抽查病歷，看病程記錄是否做到 重?；颊呙刻煲淮?；病情發(fā)生變 化時(shí)，隨時(shí)記錄；病重患者至少 2天記錄一次，病情穩(wěn)疋患者至 少3天記錄一次。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼， 嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷 和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄， 冋時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的 影像資料或病理資料，如需作為診斷或治 療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診， 寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)， 存于本院住院病歷中。抽查病歷，看各種檢查單是否及 時(shí)粘貼，外院（二級(jí)以上）檢查 結(jié)果有無(wú)互認(rèn)，記錄是否規(guī)范。作為診斷和治療依據(jù)時(shí)，是否將 將治療文件附于本院病歷中，影 像和病

25、理資料，是否有本院醫(yī)師 書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)。出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷 （如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間 不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。查當(dāng)月出院病歷，是否做到 3 天內(nèi)歸檔，死亡病歷1周內(nèi)歸檔整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：年月日被檢查科室簽收：年 月日年月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（手術(shù)分級(jí)管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求所有手術(shù)醫(yī)帥均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)帥資格， 且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主 持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基 礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

26、下可逐步開(kāi)展二級(jí)手 術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí) 醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上 級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上 級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技 術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新 項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目 手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限：1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主 任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù), 須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后

27、， 報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng) 導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生 命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，積極搶救，并及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）（2）（3）（4）（5） 術(shù)；（6）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；本單位新開(kāi)展的手術(shù)；無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞,檢查方法檢查結(jié)果抽查1-2份手術(shù)后病歷，看有 無(wú)非法執(zhí)業(yè)和越級(jí)手術(shù)。抽查1-2份二級(jí)以上手術(shù)后 病歷，看有無(wú)科主任或科主任 授權(quán)的科副主任審批； 特殊手術(shù)是否經(jīng)全科討論后 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批； 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)或本 院

28、醫(yī)師到外院參加手術(shù)，是否 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)：特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須 按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理 相關(guān)手續(xù)。年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（臨床用血審批與核對(duì)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保 患者安全規(guī)范用血。2、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站 （庫(kù)）名稱和許 可證標(biāo)記的血液。檢查血庫(kù)

29、購(gòu)進(jìn)血液記錄，是 否全部從市中心血站購(gòu)進(jìn)。3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用 血源。4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管 醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽， 并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一 天送血庫(kù)（急診例外）。檢查各科室臨床用血評(píng)價(jià) 記錄表，看是否對(duì)每次用血 情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者需輸血時(shí)，是否能按照 預(yù)約血辦法和流程進(jìn)行。5、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng) 及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血 量，不得有誤。6、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真 核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。7、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)

30、有明顯的標(biāo)志，分 格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫 度變化。8、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作 規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全 血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤， 方可發(fā)出。1、血庫(kù)是否能保證臨床用 血；2、血庫(kù)工作人員能否按照 血庫(kù)各項(xiàng)工作制度，做好標(biāo) 本的核對(duì)、血液的保存以及 血液交叉試驗(yàn)等各項(xiàng)工作。9、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者 姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào) 和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各 項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。是否由護(hù)士取血，取血時(shí)是 否進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容 可詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士。10、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血 庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。輸血病歷的病程記錄有無(wú) 記錄輸血不良反應(yīng)， 如有不 良反應(yīng)是否按規(guī)定處理。11、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù) 存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)， 不得私自銷毀。查血庫(kù)上個(gè)月入庫(kù)、出庫(kù)和 庫(kù)存血量，看賬目是否清 楚。整改意見(jiàn)：督察部門負(fù)責(zé)人：年