污水零直排調(diào)查表格

1、/.調(diào)查者:記錄者:單位名稱日均用水量（t/d ）上墻：是否、工業(yè)企業(yè)零直排調(diào)查記錄表填表時(shí)間:企業(yè)負(fù)責(zé)日均污水排放量 （t/d ） I 管徑（cm）:第頁(yè)共頁(yè)聯(lián)系電話詳細(xì)地址管徑（cm）：占地面積 中心經(jīng)緯度經(jīng)度所屬集聚緯度管徑（cm）:雨污管網(wǎng) 分布圖情 況是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否廠區(qū)雨水 管道情況 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降 滲漏 錯(cuò)接漏接等情況具體情況（照片）：生活污水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降 滲漏錯(cuò)接 漏接等情況具體情況（照片）：工業(yè)廢水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降滲漏 錯(cuò)接漏接等情況 具體情況（照片）：工業(yè)廢水生

2、產(chǎn)過(guò)程廢水源生產(chǎn)廢水 排放方式生產(chǎn)廢水 管道主要水污 染因子生產(chǎn)廢水 收集池廢水產(chǎn)生量 （噸/天）檢查井生產(chǎn)廢水 處理委托處理/ 自行處理排放去向生產(chǎn)廢水達(dá) 標(biāo)是否排放1234生活污水食堂隔油池有 無(wú)管徑（cm）排入檢查井編號(hào)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接辦公區(qū)化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接宿舍化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接室外洗手槽沉淀池 有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接地面清洗水沉淀池 有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接堆場(chǎng)情況獨(dú)立 非獨(dú)立固廢滲出廢水有 無(wú)堆放區(qū)是否獨(dú)立區(qū)有 無(wú)是否按要求收集并委托 第三方處理是否廢機(jī)油、乳化液有 無(wú)相關(guān)證書(shū)情況環(huán)評(píng)手續(xù)情況固

3、廢堆放區(qū)是否有地面滲水收集有 無(wú)有 無(wú)排污許可證情況有 無(wú)排水許可證情況有 無(wú)有 無(wú) 編號(hào)：處理協(xié)議存在的問(wèn) 題及照片編號(hào)編號(hào)：/.二、生活小區(qū)入戶“污水零直排”調(diào)查記錄表調(diào)查區(qū)域中心經(jīng)緯度聯(lián)系人日均用水量（t/d）調(diào)查者：記錄者：填表時(shí)間:第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)經(jīng)度維度地址聯(lián)系電話日均污水排 放量（t/d）常住戶數(shù)/人 數(shù)尾水去向調(diào)查方式入戶通水調(diào)查詢問(wèn)住戶住戶排污點(diǎn)錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接 錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接 錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接 錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接 錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接1 廚房排出口2化糞池排出口3洗手槽排出口4屋頂（露臺(tái)）排污口5 陽(yáng)臺(tái)排污口排入 WS YS排入 WS YS

4、排入 WS YS排入 WS YS排入 WS YS雨污合流情況 1廚房 4屋頂（露臺(tái)）洗手槽與雨水管合流存在的問(wèn) 題及照片10辛囚底層洗袖/.三、農(nóng)村污水終端整治集中納管區(qū)域的村莊/社區(qū)生活污水排放情況調(diào)查記錄表調(diào)查區(qū)域序號(hào)村莊/社區(qū) 名稱詳細(xì)地址（具體到鄉(xiāng) 鎮(zhèn)、街道、村/社區(qū)）中心經(jīng)緯度聯(lián)系人聯(lián)系 方式村莊/社區(qū) 面積（ha）常住戶數(shù)/人數(shù)日均用水量（t/d）日均污水排放量（t/d）污水管網(wǎng)收集戶數(shù)/人數(shù)受納污水處理 廠名稱入網(wǎng) 情況尾水排放 去向排放口、污水接管等照 片隔油池（數(shù)量）格柵池（數(shù)量）提升井（數(shù)量/總功率）運(yùn)維電費(fèi)（度 /月）第三運(yùn)維單位存在的問(wèn)題及圖片調(diào)查者：記錄者：填表時(shí)間:

5、第頁(yè)共頁(yè)注：1污水入網(wǎng)情況需包括合流入網(wǎng)、分流入網(wǎng)、排入哪條道路及排入結(jié)點(diǎn)等信息；2、如沒(méi)有日均污水排放量，則根據(jù)日均用水量進(jìn)行折算；3、 存在的主要問(wèn)題包括：應(yīng)納未納，污水收集率低（少于70%，居民化糞池污水未接入，排水管網(wǎng)破損、滲漏、混接、錯(cuò)接、淤積、堵塞, 工業(yè)、畜禽等污水非法排入，外圍排水管網(wǎng)不聯(lián)通，等等。根據(jù)調(diào)查實(shí)際情況填寫。分散式處理區(qū)域村莊/社區(qū)生活污水排放情況調(diào)查記錄表調(diào)查區(qū)域序號(hào)村莊/ 社區(qū) 名稱詳細(xì)地址（具 體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街 道、村/社區(qū)、 道路）中心經(jīng)緯度聯(lián)系人聯(lián)系 方式村莊/社 區(qū)面積（ha）常住戶數(shù)/人數(shù)日均用水量（t/d）日均污水 排放量（t/d）生活污水處理工程受益戶

6、數(shù) /人口數(shù)污水處理工藝尾水排放量（t/d）出水 標(biāo)準(zhǔn)出水達(dá) 標(biāo)情況尾水排放 去向建成時(shí) 間污水處理 設(shè)施、排水 口等照片隔油池（數(shù)量）格柵池（數(shù)量）提升井（數(shù)量/總功率）終端（數(shù)量/總功率）運(yùn)維電費(fèi)（度/月）第三運(yùn)維單位存在的問(wèn)題及照片調(diào)查者：記錄者：填表時(shí)間:第頁(yè) 共頁(yè)注：1如沒(méi)有日均污水排放量，則根據(jù)日均用水量進(jìn)行折算；2、存在的主要問(wèn)題包括：污水收集率低（少于 70%），居民化糞池污水未接入，排水管網(wǎng)破損、滲漏、混接、錯(cuò)接、淤積、堵塞，工業(yè)、 畜禽等污水非法排入，污水處理設(shè)施出水未達(dá)標(biāo)，等等。根據(jù)調(diào)查實(shí)際情況填寫。四、公建單位“污水零直排”調(diào)查記錄表單位名稱1聯(lián)系人聯(lián)系電話占地面積調(diào)查

7、區(qū)域日均用水量（t/d ） 1日均污水排放量（t/d）詳細(xì)地址中心經(jīng)緯度經(jīng)度緯度雨污管網(wǎng)分布圖情況上墻：是否雨水管道 情況管徑（cm）:生活污水 管道情況管徑（cm:是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：醫(yī)療污水消毒池 有 無(wú)水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告有 無(wú)是否達(dá)標(biāo)排放是否尾水排放去向1生活污水食堂隔油池有 無(wú)管徑（cm）排入檢查 井編號(hào)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接辦公區(qū)化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接宿舍化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接

8、室外洗手槽沉淀池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接地面清洗水沉淀池 有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接陽(yáng)臺(tái)污水是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接相關(guān)證書(shū) 情況排污許可證情況有 無(wú)（僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)）編號(hào)：排水許可證情況有 無(wú) 編號(hào)：存在的問(wèn) 題及照片調(diào)查者:記錄者:填表時(shí)間:第頁(yè)共頁(yè)注：若有食堂的，隔油池標(biāo)準(zhǔn)參照餐飲行業(yè)。/.五、六小行業(yè)“污水零直排”調(diào)查記錄表調(diào)查區(qū)域中心經(jīng)緯度調(diào)查者：記錄者：填表時(shí)間:第頁(yè)共頁(yè)序店名聯(lián)系人及 聯(lián)系電話 所屬行業(yè) 排水設(shè)施日均用水量（t/d）地址經(jīng)營(yíng)面積（平方米）日均污水排放量（t/d ）餐飲業(yè) 洗車業(yè) 旅館業(yè)三級(jí)自然沉淀池沉淀池 毛發(fā)收集井（器）美容美發(fā)業(yè)洗浴足浴

9、業(yè)洗滌業(yè)地埋式三倉(cāng)隔油池隔油池有效容積（餐飲業(yè)） V 1.05m3 1.05m3 2n3 3m3> 3m3三級(jí)自然沉淀池（洗車業(yè)）沉淀池（地面沖洗污水）毛發(fā)收集井（器）（旅館、美容美發(fā)、洗浴足?。?v 5.4m3 5.4m3 9.6m3> 9.6m3 v 2m3 2m3 3ne 4m3> 4m3尺寸大小1廚房排出口排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接2化糞池排出口排入 WS YS管徑錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接排污點(diǎn)3洗手槽排出口排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接4洗車位排出口排入 WS YS(cm)錯(cuò)漏接情況：正確錯(cuò)接漏接5地面清洗廢水排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確

10、錯(cuò)接漏接尾水去向存在的問(wèn) 題及照片2、3、4、5、注:1、餐飲業(yè)：須設(shè)置地埋式三倉(cāng)隔油池。1）最小有效容積不應(yīng)小于 1.05m3; 2）面積達(dá)到200 rf的，隔油池3ne。有效容積不應(yīng)小于 2 m3; 3）面積達(dá)到2000 rf以上的，隔油池有效容積不應(yīng)小于洗車行業(yè)車輛車輛沖洗污水：須設(shè)置三級(jí)自然沉淀池。1）少于4只高壓水槍同時(shí)沖洗車輛的，污水沉淀池有效容積不應(yīng)小于 5.4m3; 2） 8只高壓水槍同時(shí)沖洗，污水沉淀池有效容積不應(yīng)小于9.6m3。旅館、美容美發(fā)、洗浴足浴業(yè)：須設(shè)置毛發(fā)收集井。其他類：若有食堂，需參照餐飲行業(yè)設(shè)置隔油池；若有沖洗污水，需參照洗車行業(yè)設(shè)置沉淀池。若有地 面沖洗。地

11、面沖洗污水：可參照綜合市場(chǎng)，設(shè)置沉淀池。/.六、餐飲集中區(qū)及夜市攤點(diǎn)“污水零直排”調(diào)查記錄表調(diào)查區(qū)域中心經(jīng)緯度調(diào)查者：記錄者：填表時(shí)間:第頁(yè)共頁(yè)序店名聯(lián)系人及聯(lián)系電話日均用水量（t/d ）地址經(jīng)營(yíng)面積（平方米）日均污水排放量（t/d ）所屬行業(yè)排水設(shè)施隔油池有效容積（餐飲業(yè)）沉淀池（地面沖洗污水）餐飲業(yè)地埋式三倉(cāng)隔油池 < 1.05m3 1.05m3 2m3 3m3> 3m3 < 2m3 2m3 3n3 4m3> 4m3排污點(diǎn)1廚房排出口排入 WS YS管徑(cm)錯(cuò)漏接情況：正確 錯(cuò)接 漏接2化糞池排出口排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確 錯(cuò)接 漏接3洗手槽排出口排入

12、WS YS錯(cuò)漏接情況：正確 錯(cuò)接 漏接4公廁污水排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確 錯(cuò)接 漏接5地面沖洗污水排入 WS YS錯(cuò)漏接情況：正確 錯(cuò)接 漏接尾水去向存在的問(wèn) 題及照片注:餐飲業(yè)：須設(shè)置地埋式三倉(cāng)隔油池。1）最小有效容積不應(yīng)小于 1.05m3; 2）面積達(dá)到200怦的，隔油池有效容積不應(yīng)小于 2 m3; 3）面積達(dá)到2000怦以上的，隔油池有效容積不應(yīng)小于 地面沖洗污水：可參照綜合市場(chǎng)，設(shè)置沉淀池。3ne。1、2、/.調(diào)查者:記錄者:工地名稱日均用水量（t/d ）上墻：是否七、在建工地“污水零直排”調(diào)查記錄表填表時(shí)間:I負(fù)責(zé)人 日均污水排放量 （t/d ） I 管徑（cm）:第頁(yè)共頁(yè)聯(lián)

13、系電話詳細(xì)地址管徑（cm）:占地面積 中心經(jīng)緯度經(jīng)度緯度雨污管網(wǎng) 分布圖情 況是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否工地雨水管道情況是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接漏接等情況具體情況（照片）：生活污水 管道情況是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降 滲漏錯(cuò)接 漏接等情況具體情況（照片）：泥漿污水情況是否委托委托第三處理是 否泥漿消納場(chǎng)所:臺(tái)賬資料情況:生活區(qū)污水食堂隔油池有 無(wú)辦公區(qū)化糞池有 無(wú)宿舍化糞池有 無(wú)公廁化糞池有 無(wú)室外洗手槽沉淀池 有無(wú)地面清洗水沉淀池 有 無(wú)陽(yáng)臺(tái)廢水管徑（cm）是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同

14、類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接排入檢查井編號(hào)建筑工地車輛沖洗建材滲出廢水相關(guān)證書(shū)情況高壓沖洗水槍 4只 8只三級(jí)自然沉淀池有 無(wú)沉淀池有效容積 5.4m3 9.6m 3尾水排向：污水管 雨水管 河道有無(wú)建材堆放區(qū)是否有地面滲水收集有 無(wú)堆放區(qū)是否獨(dú)立區(qū)有無(wú)建筑施工許可證手續(xù)情況排水許可證情況有 無(wú) 編號(hào)：有 無(wú) 編號(hào)：注：1在建工地內(nèi)部，除雨水外其余生產(chǎn)或生活中產(chǎn)生的廢水、污水，必須排入污水管網(wǎng)。2、在建工地內(nèi)有食堂的，食堂排水必須經(jīng)過(guò)隔油池后排入污水管網(wǎng)，隔油池設(shè)置參照餐飲行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。存在的問(wèn) 題及照片3.工地車輛

15、沖洗污水，需要進(jìn)行三級(jí)自然沉淀處理后才準(zhǔn)許排放，少于4只高壓水槍同時(shí)沖洗車輛的，污水沉淀池有效容積不應(yīng)小于5.4m3。調(diào)查者:記錄者:市場(chǎng)名稱日均用水量（t/d ）雨污管網(wǎng) 分布圖情 況上墻：是否是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否雨水管道情況有無(wú)生活污水八、綜合市場(chǎng)“污水零直排”調(diào)查記錄表填表時(shí)間:I聯(lián)系人日均污水排放量（t/d ） 管徑（cm）:第頁(yè)共頁(yè)聯(lián)系電話詳細(xì)地址占地面積 中心經(jīng)緯度調(diào)查區(qū)域經(jīng)度緯度是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降 滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：食堂隔油池有 無(wú)辦公區(qū)化糞池有 無(wú)宿舍化糞池有 無(wú)公廁化糞池有 無(wú)室外洗手槽沉淀池 有 無(wú)地面清洗水沉淀池 有 無(wú)陽(yáng)臺(tái)

16、廢水管徑(cm)生活污水 管道情況 有無(wú)管徑（cm）:是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接排入檢查井編號(hào)沉淀池情況:無(wú)有相關(guān)證書(shū)情況沉淀池有效容積 2m3 3m3 4m3尾水排向：污水管雨水管無(wú)編號(hào):河道排水許可證情況有存在的問(wèn) 題及照片注：1市場(chǎng)面積為1000 rf以下的，沉淀池有效容積不應(yīng)小于2m3;面積為1000 rf-3000怦的，沉

17、淀池有效容積不應(yīng)小于306;市場(chǎng)面積大于 3000怦的，沉淀池有效容積不應(yīng)小于 403。調(diào)查者:記錄者:單位名稱日均用水量（t/d ）雨污管網(wǎng) 分布圖情 況上墻：是否是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否雨水管道情況有無(wú)九、其他公益性建筑“污水零直排”調(diào)查記錄表填表時(shí)間:I聯(lián)系人日均污水排放量（t/d） 管徑（cm）：第頁(yè)共頁(yè)聯(lián)系電話詳細(xì)地址占地面積 中心經(jīng)緯度管徑（cm:調(diào)查區(qū)域經(jīng)度緯度是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降 滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：生活污水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降 滲漏 錯(cuò)接 漏接等情況 具體情況（照片）：生活污水食堂隔油池有 無(wú)管徑（

18、cm）排入檢查井編號(hào)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接辦公區(qū)化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接宿舍化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接公廁化糞池有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接室外洗手槽沉淀池 有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接地面清洗水沉淀池 有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接洗浴污水（賓館）毛發(fā)過(guò)濾井（器）有 無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接陽(yáng)臺(tái)廢水相關(guān)證書(shū) 情況排污許可證情況編有：無(wú)排水許可證情況有 無(wú) 編號(hào)：存在的問(wèn) 題及照片注：1、其他公益性建筑主要指車站、港口碼頭、宗教場(chǎng)所、養(yǎng)老托養(yǎng)院、旅游景點(diǎn)和星級(jí)賓館等場(chǎng)所。2、上述場(chǎng)所中若有食堂的，隔油池標(biāo)準(zhǔn)參照餐飲行業(yè)。調(diào)

19、查者:記錄者:單位名稱日均用水量（t/d ）上墻：是否十、屠宰場(chǎng)“污水零直排”調(diào)查記錄表填表時(shí)間:I企業(yè)負(fù)責(zé) 日均污水排放量 （t/d ） I 管徑（cm）:第頁(yè)共頁(yè)聯(lián)系電話詳細(xì)地址管徑（cm）:占地面積 中心經(jīng)緯度經(jīng)度所屬集聚緯度管徑（cm）:雨污管網(wǎng) 分布圖情 況是否與現(xiàn) 場(chǎng)對(duì)應(yīng)： 是否廠區(qū)雨水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接漏接等情況具體情況（照片）：生活污水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損沉降 滲漏錯(cuò)接 漏接等情況具體情況（照片）：生產(chǎn)廢水 管道情況 有無(wú)是否接入同類外網(wǎng)：是 否是否有破損 沉降滲漏 錯(cuò)接漏接等情況 具體情況（照片）：

20、生產(chǎn)廢水生活污水生產(chǎn)過(guò)程廢水源生產(chǎn)廢水排放方式生產(chǎn)廢水 管道主要水污 染因子生產(chǎn)廢水收集池廢水產(chǎn)生量（噸/天）檢查井生產(chǎn)廢水 處理委托處理/ 自行處理排放去向生產(chǎn)廢水達(dá)標(biāo)是否排放 食堂 辦公區(qū) 宿舍 室外洗手槽 地面清洗水隔油池有 無(wú) 化糞池有 無(wú) 化糞池有 無(wú) 沉淀池有 無(wú) 沉淀池 有 無(wú)管徑（cm）排入檢查井編號(hào)是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接是否接入同類外網(wǎng)：正確錯(cuò)接漏接固廢滲出廢水固廢堆放區(qū)是否有地面滲水收集堆放區(qū)是否獨(dú)立區(qū)相關(guān)證書(shū)情況存在的問(wèn) 題及照片環(huán)評(píng)手續(xù)情況排污許可證情況排水許可證情況有 無(wú) 編號(hào)：有 無(wú) 編號(hào)：有 無(wú) 編號(hào)：卜一、畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）“污水零直排”調(diào)查記錄表調(diào)查 區(qū)域序 號(hào)養(yǎng)殖場(chǎng)（戶） 名稱詳細(xì)地址（具體到鄉(xiāng) 鎮(zhèn)、街道、村/社區(qū)）中心經(jīng)緯度聯(lián)系人聯(lián)系方式養(yǎng)殖面積（ha）養(yǎng)殖種類存欄數(shù)排水許可證登記情況有 無(wú)編號(hào)：日均用水量（t/d）日均污水產(chǎn)生量（t/d治理設(shè)施池容（立方米）入網(wǎng)情況污水去向污水處理設(shè)施、排水口、污水接 管等照片沼氣池三格式存在的問(wèn)題及照片調(diào)查者:記錄者:填表時(shí)間:第頁(yè)共頁(yè)注：1