肺結(jié)核診療常規(guī)實(shí)習(xí)

1、、概述肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結(jié)核桿菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰暗潮濕處可生存五個(gè)月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時(shí)，把含有結(jié)核桿菌的飛沫散播在空氣中,當(dāng)某個(gè)健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫，結(jié)核桿菌就進(jìn)入他的肺泡并在那兒"安營扎寨”，人就感染了結(jié)核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有三分之一的人感染了結(jié)核桿菌，但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力大小有關(guān),也與人的身體抵抗力有關(guān)。若進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強(qiáng)，則結(jié)核桿菌就會(huì)被消滅掉。若感染的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，且人體抵抗

2、力低下，則結(jié)核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結(jié)核病。但肺結(jié)核病起病緩慢， 病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、 進(jìn)展情況和機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。如果病變范圍小、進(jìn)展慢、機(jī)體反應(yīng)性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質(zhì)較好的人，病變也許會(huì)不知不覺地鈣化， 如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結(jié)核。體質(zhì)差的人，也許會(huì)因?yàn)槭軟龌騽诶鄱沟挚沽ο陆担∽冞M(jìn)展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進(jìn)展較快、機(jī)體反應(yīng)敏感，則會(huì)出現(xiàn)明顯的肺結(jié)核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時(shí)間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進(jìn)展則會(huì)出現(xiàn)高熱（體溫達(dá)39攝氏度以上

3、）、胸痛或大量咯血等癥狀。二、臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部 X線檢查。應(yīng)注意約有20 %活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet?。┑取?.結(jié)核菌素（PPD2C 5TU）皮膚試驗(yàn)：我國是結(jié)核病高流行國家，兒童普種卡介苗，陽性對(duì)診斷結(jié)核病意義不大，但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌（簡稱結(jié)核菌）感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀

4、態(tài)，發(fā)病機(jī)率高，可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5.患肺結(jié)核時(shí)，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。三、影像學(xué)診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變，需注意與其它肺部疾病鑒別。般而言，肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散

5、灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。?。胸部CT掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值1.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。四、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1. 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：標(biāo)本來源：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗，當(dāng)患者

6、痰少時(shí)，可采用高液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞，是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高 滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色 陽性只能說明抗酸桿菌存在，不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支 桿菌病發(fā)病較少，故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查3次，可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金

7、標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥4872 h的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10 %左右，又可鑒別非結(jié)核分支桿菌，檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。2. 結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)：對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療36個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、 1。經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū) 條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法，也可采用比例法，常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表RFP 50、SM 20、EMB 5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS 1、表

8、1絕對(duì)濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限藥物培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度咼濃度(卩 g/ ml)低濃度耐藥界限異煙肼(INH ,H)1011鏈霉素(SM,S)1001010對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS ,P)1011乙胺丁醇(EMB ,E)5055利福平(RFP ,R)2505050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010環(huán)絲氨酸(CS)402020注:一般認(rèn)為INH 1、(卩 g/ ml)CS 40卩g/ ml完全耐藥時(shí)，臨床已無效。INH 0 11、EMB 2 15卩g/ ml濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降

9、低；PZA臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法應(yīng)用BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)，由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測(cè)定結(jié)核菌 代謝產(chǎn)物判斷生長情況，明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間，其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯,同樣收到了良的一致性，在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù) 好效果。，分離培3. 痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng) (PCR)+探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。PCR是選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在

10、短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR +探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考，但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。，但由于特異性欠強(qiáng)，4. 血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。五、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部 X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4.PPD （5TU）強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性

11、。5.痰結(jié)核菌PCR +探針檢測(cè)呈陽性。6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備16中3項(xiàng)或78條中任何1項(xiàng)可確診。六、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)，即所謂“不典型肺結(jié)核”，較易延誤診斷。為引起臨床重視 ，概括有如下情況。），由于皮質(zhì)1. 免疫損害者（指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋，肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展迅速呈暴

12、發(fā)性經(jīng)過。2. 免疫損害患者的肺結(jié)核，以血行播散肺結(jié)核居多，合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯，以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多，可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā) 生,需和急性肺炎鑒別。（暴發(fā)性結(jié)核性敗3. 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線陰 影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病 血癥）。4.艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)（-）等特點(diǎn)。5. 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好

13、發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快，應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型，易與肺炎混淆，肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。七、結(jié)核病分類（1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)）1. 原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥 ，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2. 血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4.結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸

14、膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時(shí)，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。八、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1.咯血：絕大多數(shù)情況表明病情活動(dòng)、進(jìn)展，但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥?？┭邞?yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血

15、機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用510 U加入25 %葡萄糖40 ml緩慢靜注，持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020 U加入5 %葡萄糖500 ml緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020 mg加入25 %葡萄糖40 ml靜注持續(xù)1015 min或1020 mg加入5 %葡萄糖250 ml靜滴（注意觀察血壓）。以中下肺野病變?yōu)橹?，引起大咯血的肺結(jié)核，無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。2.自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引

16、起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。對(duì)閉合性氣胸，肺壓縮 20 %，臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對(duì)張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸 2周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流，對(duì)閉式水封瓶引流持續(xù)1周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引，一般采用負(fù)壓為：-10-14 emH 20(1 cm H2O = 01098 kPa)。3.肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞），胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引

17、起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ)，并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G-桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長，由于長期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等）,部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動(dòng)，臨床 表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼

18、發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。九、肺結(jié)核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療，同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功，關(guān)鍵在于對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理，即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療（directly observed treatmentshort2 course簡稱DOTS）,確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療，減少耐藥性的產(chǎn)生，最終獲得治愈。由于臨床上患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐受性不一樣，肝腎功能情況不同（尤其是老年患者）和存,以確?；熢谀?/p>

19、多藥結(jié)核（MDR 2TB）患者,這時(shí)進(jìn)行治療也要注意化療方案制定的個(gè)體化順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。1.初治肺結(jié)核的治療：定義:有下列情況之一者謂初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案 ：2S ( E) HRZ/ 4HR ; 2S ( E) HRZ/4H 3R3 ; 2S3 ( E3 ) H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S(E) HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH (RIFATER :衛(wèi)非特，RIFIN

20、AH:衛(wèi)非寧)。初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化方案可延長1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變（鞏固期 縮短1個(gè)月）。若第5個(gè)月痰涂片仍陽性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長2個(gè)月,總療程為8個(gè)月。對(duì)粟粒型肺結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎者）上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化 期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案69個(gè)月，總療程為912個(gè)月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。2.復(fù)治肺結(jié)核的治療：復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治：初治失敗的患者；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；慢性排菌患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE/ 1H

21、RZE/ 5HRE ; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H 3R3E3 ； 2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整，慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想，具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對(duì)久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。3. 耐多藥肺結(jié)核的治療：對(duì)至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR 2TB ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張采用每日用藥，療程要延長至21個(gè)月為宜，WHO推薦

22、一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR2TB，線藥物中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用：SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM應(yīng)用減少，一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。PZA :多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對(duì)該藥可能耐藥頻率低，雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對(duì)PZA的藥物敏感性（因無公認(rèn)可靠的敏感性檢測(cè)方法），但目前國際上治療 MDR2TB化療方案中常使用它。EMB :抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對(duì)其耐藥頻率低。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥，包括氨基糖苷類阿米卡星(AMK) 和多肽類卷曲霉素等。硫胺類：乙硫異

23、煙胺（1314TH）、丙硫異煙胺。氟喹諾酮類:氧氟沙星（OFLX）和左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。環(huán)絲氨酸：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。對(duì)氨基水楊酸鈉:為抑菌藥用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。利福布?。≧BT）:耐RFP菌株中部分對(duì)它仍敏感。異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽（帕星肼,PSNZ）:是老藥，但耐INH菌株中，部分對(duì)它敏感，國內(nèi)常用于治療 MDR2TB。WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR2TB時(shí)，可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用AMK（或CPM） + TH + PZA + OFLX聯(lián)合，鞏固期使用TH +

24、 OFLX 聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3個(gè)月，鞏固期至少18個(gè)月，總療程21個(gè)月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上。對(duì)病變范圍較局限，化療4個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn)，或只對(duì)23種效果較差藥物敏感，對(duì)其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表十、肺結(jié)核患者的治療管理2 ,3。保證患者在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵，為此必須對(duì)治療中的患者采取有效管理措施，具體要求為：1.歸口管理：目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn)，并有專

25、人管理負(fù)責(zé)到底，直至痊愈。按我國法規(guī)要求，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告，并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一檢查，督導(dǎo)化療與管理。2.督導(dǎo)化療：結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)組織對(duì)痰菌陽性肺結(jié)核患者實(shí)施督導(dǎo)化療管理，每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行，監(jiān)控治療。對(duì)不能實(shí)施督導(dǎo)管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法，加強(qiáng)治療管理。3.住院與不住院治療：肺結(jié)核患者一般采用不住院化療，結(jié)核病?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)急、危、重肺，未愈結(jié)核患者和有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療 出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療，完成規(guī)定療程。表2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用藥名每日劑量間歇療法主要毒副反應(yīng)用法成人（g）兒童成人（g）50 kg> 50 kg(mg/ kg)50 kg> 50 kg異煙肼（INH、H）0.30. 310 150. 50 . 6肝毒性每日1次頓服鏈霉素（SM、S）0. 750. 751