老年間質(zhì)性肺疾病研究

1、老年間質(zhì)性肺疾病 .txt 熬夜，是因?yàn)闆]有勇氣結(jié)束這一天;賴床，是因?yàn)闆]有勇氣開始這一 天。朋友，就是將你看透了還能喜歡你的人。 老年間質(zhì)性肺疾病 基本概念?肺間質(zhì) 由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結(jié)構(gòu) 包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維 毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。（ 結(jié)締組織 ） 、?肺實(shí)質(zhì)主要是指肺泡上皮和肺泡腔。 間質(zhì)性肺疾病指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類疾病?？?。這是一組異原性疾病， 病變涉及到肺泡壁和肺泡周圍組病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺小動(dòng)靜脈。一般在 60歲左右發(fā)病 , 男性（29/10 萬）略高于女性 （27/10 萬）。 病情呈進(jìn)行性發(fā)展， 5 年存活

2、率僅有 50%間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn) 臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病理生理改變非常類似： 運(yùn)動(dòng)性呼吸困難;胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn); 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí) 組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。ILDPaO2異常;ILD 的原因 - 已知原因：環(huán)境職業(yè)相關(guān)的 無機(jī)粉塵 （ 矽肺、石棉肺等 ） 有機(jī)粉塵 （ 外源性過敏性肺泡炎 ） 氣體煙霧 （ 二氧化硫等 ） 藥物治療相關(guān)的 ILD 抗生素及化學(xué)藥物 （ 呋喃妥因等 ） 非甾體類抗炎制劑 心血管藥物 （ 胺碘酮等 ） 抗腫瘤藥物 （ 博萊霉素等 ） 違禁藥物 （ 海洛因等 ） 肺感染相關(guān)的 ILD 血型播散性

3、肺結(jié)核病毒性肺炎 卡氏肺囊蟲感染 慢性心臟疾病相關(guān)的 ILD左心室衰竭 左至右分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的 ILD 移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的 ILD(1)(2)痰(3)(4)ILD 主要癥狀進(jìn)行性呼吸困難：特征性癥狀，最初只發(fā)生于運(yùn)動(dòng)時(shí)，偶可發(fā)生于靜息時(shí)，呼吸淺快，紫紺，無端坐呼吸。干咳、咯血：早期不嚴(yán)重， 晚期有刺激性干咳， 勞動(dòng)或用力呼吸而誘發(fā)。 繼發(fā)感染時(shí)有膿痰。 少數(shù)有血 胸痛：不常見，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、混合結(jié)締組織病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)：骨骼肌疼痛、 衰弱、 疲乏、 發(fā)熱、 關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、 光過敏現(xiàn)象、 雷諾

4、氏現(xiàn)象、 胸膜炎、 眼干、口干等。 偶爾結(jié)締組織疾病的肺部表現(xiàn)可以先出現(xiàn)于系統(tǒng)癥狀之前約數(shù)月或數(shù)年，尤其是類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、 SLE 和多發(fā)性肌炎皮肌炎 (PMDM)。體格檢查Crackle )或 Velcro 音(似尼龍帶拉開 爆裂音來自末梢氣道， 分布廣泛，(1) 肺部聽診： 表淺、細(xì)小、高調(diào)的濕羅音，稱為爆裂音(音)。與慢性氣管炎或支氣管擴(kuò)張等粗濕性羅音完全不一樣， 以中下肺和雙肺底居多。Churg - Strauss 綜合征等。 ILD 偶有喘鳴音，可出現(xiàn)在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、 杵狀指：在IPF時(shí)發(fā)生率尤為頻，4080%有杵狀指，出現(xiàn)早程度重。 結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。紫紺：235

5、3% ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。(4) 肺動(dòng)脈高壓癥象：晚期有明顯的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈聽診區(qū)，第二 心音亢進(jìn)。(5) 周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱 ILD 的合并癥1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥慢性缺氧、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓合并右心室肥厚和肺心??；左心室衰竭常見，與缺血性心臟病有關(guān)；2肺部感染ILD 患者的肺部感染發(fā)生率增加；肺部感染與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用相關(guān)；3肺栓塞ILD 臨床表現(xiàn)的惡化有時(shí)與肺栓塞有關(guān)； 突然呼吸困難、不能解釋的血?dú)鈵夯?，如不是肺部感染，?yīng)考慮肺栓塞， 必要時(shí)作肺 V/Q 掃描或肺動(dòng)脈造影。4惡性疾病IPF 和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增

6、加（尤其患肺腺癌 ） 。5氣胸 6治療的合并癥皮質(zhì)激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和易感染；細(xì)胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查 嗜酸細(xì)胞增多癥：見于嗜酸性肺炎； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加：結(jié)節(jié)病 特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常： 血沉增快：80 94%, >60 mm/小時(shí)占 36%; 丫球蛋白水平升高：見于17 44%，升高的丫球蛋白可為lgA,lgM,lgG 或一種以上； 特異性自身抗體：Jo-1 陽性。類風(fēng)濕因子陽性；抗核抗體陽性；LE細(xì)胞陽性；冷免疫球蛋白陽性；抗肺功能檢查 lLD 肺功能特征： 限制型通氣障礙 通氣血流比

7、例失調(diào) 氣體交換 （ 彌散 ） 功能障礙。肺功能正常或阻塞性通氣功能障礙不能作為排除 間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗罕細(xì)胞性組 織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病。HRCT可發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變。疾病早期，肺功能可無異常； 吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時(shí)合并肺氣腫所致， 限制性通氣障礙：肺活量減少，肺總量明顯降低，功能殘氣量和殘氣量也減少。限制性通氣功能障礙主要是由于肺間質(zhì)的纖維化導(dǎo)致肺組織的彈性變小，肺僵硬不易膨脹，故肺活量減少；另外肺泡間隔增厚和肺泡腔被炎癥組織填充也導(dǎo)致肺容量的降低。肺間質(zhì)纖維化時(shí)，氣管因受周圍纖維瘢痕組織的牽引擴(kuò)張，使氣流速度相對(duì)于肺容積有可能保持高于正常的水平，表現(xiàn)為第一

8、秒用力呼氣容量與用力肺活量之比值（FEV1/FVC正常或偏高。流速容量曲線：（MEFV）的最大峰值，V50, V25均增加。2.彌散功能（DLCO降低：一氧化碳（CO）彌散量可降至正常值的1/21/5，氣體交換障礙是由于肺泡毛細(xì)血管的破壞導(dǎo)致氣體交換面積減少，肺內(nèi) V/Q 比例失調(diào)，及肺泡毛細(xì)血管膜和肺泡間隔增厚使彌 散距離增加，及毛細(xì)血管床的減少所致。動(dòng)脈血氧分壓降低：PaO2： 6696 mm Hg。肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。支氣管肺泡灌洗液檢查 （BALF）細(xì)胞性成分：即肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型和數(shù)目。各種間質(zhì)性肺纖維化中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有如下改變： IPF 和膠原血管性疾病

9、伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細(xì)胞增多。 過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時(shí)：淋巴細(xì)胞增多。 嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞增加。肺組織活檢 經(jīng)支氣管肺活檢（ TBLB）外科開胸肺活檢（ OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢（VATS肺活檢）的開展，使外科肺活檢更便于進(jìn)行。與開胸肺活檢相比， VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷 小，病人易于接受。間質(zhì)性肺疾病的影像學(xué)檢查一、胸部 X 線平片：X 線平片是 ILD 的第一線索，甚至在無病狀時(shí)， X 線可 出現(xiàn) ILD 表現(xiàn)。ILD (1) (2) (3) (4)異常胸片有： “毛玻璃”樣改變； 網(wǎng)狀改變； 結(jié)節(jié)； 蜂窩肺。二、ILD的HRCT常見表現(xiàn)（1 ）胸

10、膜下弧線狀影胸膜下 0.5 cm 以內(nèi)的于胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線形影，長(zhǎng)5 10 cm,邊緣較清楚。 病理基礎(chǔ)為支氣管周圍纖維性改變及周圍肺泡萎縮。(2 )線狀影胸膜面垂直的細(xì)線形影，長(zhǎng) 1 2 cm，寬1 mm兩下葉 多見。為胸膜下的小葉間隔增厚所致。雙肺中內(nèi)帶的 分支狀線形陰影 ,病理基礎(chǔ)為肺內(nèi)小葉間隔增厚所致。(3 )實(shí)變影 病變?cè)缙谟行∪~狀影,邊緣不規(guī)則,中間可見含氣支氣管影。 病理基礎(chǔ)為支氣管周圍肺泡萎縮及纖維增生。多見于雙下肺外,后基底段。(4)小結(jié)節(jié)影在蜂窩、網(wǎng)、線索影的基礎(chǔ)上可見小結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。病理基礎(chǔ)為條索狀纖維病變的軸位象。(5)(6)蜂窩狀影兩肺下葉膈面和背面多見，

11、邊緣清楚的空腔。 病理基礎(chǔ)為較小的空腔為肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張，有的為肺泡性氣腫所致。肺氣腫 小葉中心性肺氣腫，為肺內(nèi)散在圓形無明確邊緣的低密度區(qū); 全小葉肺氣腫，為局部大葉或更大范圍內(nèi)含氣量的增加。(7) 支氣管擴(kuò)張 多數(shù)為柱狀支氣管擴(kuò)張，可與支氣管扭曲并存。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化IPF 的臨床特征：進(jìn)行性呼吸困難和刺激性干咳雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤(rùn)影 肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換(彌散)障礙CT高分辨CT支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF 的診斷手段： 主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、IPF 病理學(xué)類型的認(rèn)識(shí)是近年IPF 診斷的重要進(jìn)展HRCT勺開展使IPF的影像學(xué)診斷水

12、平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。高分辨CT ( HRCT：與普通CT相比主要有兩處改進(jìn)：通過薄層掃描(12mm減少了影像疊加造成的圖形模糊 圖形重建時(shí)采用高空間頻率算法，減少了圖像的光滑度，增加了空間分辨率 IPF在HRCT的基本改變：磨玻璃樣改變不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張 斑片狀實(shí)變影 小結(jié)節(jié)影 蜂窩樣改變IPF :肺功能檢查：可大致評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度 反映疾病的變化PaO2或PA-aO2的變化能更好地反映疾病肺活量和一氧化碳彌散率最常用 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定運(yùn)動(dòng)前后的總體程度，但也有相反結(jié)果IPF :支氣管肺泡灌洗：對(duì)IPF沒有確診作用 能排除其他一些疾病如感染、肺出

13、血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病BAL對(duì)結(jié)節(jié)病和外源性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用 支氣管肺泡灌洗的價(jià)值 :BALF 中淋巴細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)并 不能反映疾病活動(dòng)度 不同類型IIP病人BALF中T細(xì)胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8上匕例倒置，平均為 0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達(dá)0.3 ; UIP患者CD4:CD8平均為1.65IPF :肺組織活檢：經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB） 外科開胸肺活檢（ OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進(jìn)行與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小，易于接受并能縮短

14、術(shù)后住院時(shí)間IPF:經(jīng)常遇到的問題-開胸肺活檢指征：年齡在65歲以下無家族史，無結(jié)締組織病，病情進(jìn)展較快，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀 有咯血、反復(fù)氣胸、外周血管炎或不能解釋的肺動(dòng)脈高壓 影像學(xué)表現(xiàn)不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚 開胸肺活檢的診斷價(jià)值 :診斷 IPF 的最可靠標(biāo)準(zhǔn)可使 9095%病例確診肺活檢標(biāo)本不僅要有足夠的量，還應(yīng)具有足夠代表性，故對(duì)活檢部位也有要求組織病理學(xué) 肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/ 或氣體交換障礙。胸部X線表現(xiàn)為典型的異常影像。 除外其它已知病因所致的

15、間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。 無外科肺活檢資料取 2 塊肉眼觀察正常的肺組織，一塊緊鄰明顯病變部位，另一塊則遠(yuǎn)離病變部位 沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉?biāo)本均屬非特異性，沒有診斷價(jià)值 IPF 的診斷 L:1 有外科肺活檢資料1)2)3)4)2.缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF,但如患者免疫功能正常，且符合一下所有的主要診斷IPF。標(biāo)準(zhǔn)和至少 3/4 的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以臨床診斷1) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。 ? 肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/ 或氣體交換障礙。 ？胸部HRC1表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變

16、，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影。2 )次要標(biāo)準(zhǔn)? ?經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)或BALF檢查不支持其它疾病的診斷。年齡 50歲；隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難； 病程3個(gè)月；雙肺聽到吸氣性 Velcro 羅音。間質(zhì)性肺疾病的治療 : 間質(zhì)性肺疾病的治療無統(tǒng)一方案， 隨 ILD 的病因不同，治療方法不同， 且患相同疾病的患者，治療方案也隨疾病的病程階段而有所改變， 治療應(yīng)個(gè)體化、 “量體裁衣” 。如ILD病程預(yù)后較好，則不需要特異的治療，只需對(duì)癥處理即可，如I期結(jié)節(jié)病。 治療效果良好 : 結(jié)節(jié)病外源性過敏性肺泡炎 藥物誘發(fā) (急性 ) 環(huán)境/職業(yè)/ 吸入因素 特發(fā)性肺血管炎 特發(fā)性

17、 BOOP呼吸性細(xì)支氣管炎伴 ILD (RBILD) 慢性嗜酸性肺炎 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 原發(fā)性肺泡蛋白沉著癥 急性放射性肺炎NSIP 治療效果差 :UIP慢性繼發(fā)和進(jìn)展性肺纖維化慢性結(jié)節(jié)病 慢性過敏性肺泡炎 慢性環(huán)境 /職業(yè) /吸入因素 伴有膠原血管疾?。愶L(fēng)關(guān)，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，SLE多發(fā)性肌炎/皮肌炎）慢性放射性肺炎 肺纖維化伴有 / 合并肺動(dòng)脈高壓 慢性特發(fā)性 BOOP 慢性肺泡出血綜合征 肺靜脈阻塞綜合征ILD（ 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，肺移植閉塞性細(xì)支氣管炎伴有或不伴有 不明原因的 AIP 家族性特發(fā)性肺纖維化0.125mg/kg ， 效可維持治療，口服 4 周；然后每日 0.25mg/

18、kg ，口服 8 周，繼之減量至 如減量過程中病情反復(fù)，宜再次加大劑量以控制病情，若仍有2硫唑嘌呤：按每日IPF 的治療；糖皮質(zhì)激素： 潑尼松每日 0.5mg/kg 至少維持 1 年， 2 年，部分患者可能需終身治療。23 mg/kg給藥。開始劑量為 2550mg/d 口服，之后每714天增加25mg,直 至最大劑量 150mg/d。環(huán)磷酰胺：按每日2 mg/kg給藥。開始劑量為2550mg/d 口服，之后每周增加 25mg,直至最大劑 量 150mg/d。病 史：患者男性， 78 歲，已婚，農(nóng)民，東海人 因反復(fù)咳嗽 40年，活動(dòng)后胸悶 3年，加重 3月于 2006年 11 月 7日入院?；颊?40 年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，咳少許白粘痰，無黃 膿痰，無咯血，無胸悶胸痛，未予重視。3 年前始出現(xiàn)活動(dòng)如上三樓后胸悶，休息后可迅速緩解，未診治。3 月前咳嗽增多，影響睡眠，仍為白痰，無低熱盜汗，無消瘦。至市中西結(jié)合醫(yī)院查胸CT示：“兩肺支氣管病變伴感染” ，予輸液治療（具體不詳） ，咳嗽 無緩解。10月30日至118醫(yī)院查胸CT提示“兩肺感染性病灶，部分 纖維化”，在結(jié)防所查痰找抗酸桿菌陰性， PPD試驗(yàn)陽性，給予 “利福噴丁、力克肺疾、吡嗪酰胺、利歐”等治療 3 天，出現(xiàn)頭暈不 適，遂自行停藥來我院，擬“兩肺彌漫性病變待查”收住入院。既往體健，無結(jié)