醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識

1、 醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識培訓(xùn) 主講：人力資源部 二零一五年四月 引言 在我國，醫(yī)療保險現(xiàn)在已經(jīng)逐漸普及，越來越多的人都加入了投保醫(yī)療保險的行列。由此可見，醫(yī)療保險的重要性。但是，還是有很多人不知道醫(yī)療保險有哪些作用，如何使用醫(yī)療保險，醫(yī)?？ㄈ绾尾樵?，如何使用等問題。課前提問？ 我們常說的“社會保險”指的是什么？ 為什么現(xiàn)在越來越多的人關(guān)注單位是否為自己購買社保？ 員工如何使用醫(yī)療保險？ 如何查詢我們的社保信息呢？ 醫(yī)療保險覆蓋率多大呢？一. .什么是醫(yī)療保險 醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險包括

2、基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險！療保險！一. .什么是醫(yī)療保險 用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。 用人單位和職工參保的，職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶。 不滿45周歲的參保人員，每月按其本人繳費基數(shù)的3%劃入；45周歲以上的，每月按其本人繳費基數(shù)的3.5%劃入。 我們公司大多少員工按照3000元基數(shù)繳納社保，每月劃入個人醫(yī)保賬號90元；一. .什么是醫(yī)療保險 大額醫(yī)療保險的用處： 大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。大額醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用的范圍

3、同基本醫(yī)療保險相同。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。醫(yī)療保險1 1. .醫(yī)療保險的職能和社會作用醫(yī)療保險的職能和社會作用病有所醫(yī)、 醫(yī)有所保、 降低費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險轉(zhuǎn)移補償轉(zhuǎn)移補償轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險的職醫(yī)療保險的職能能醫(yī)療保險的特點 廣覆蓋，低保障； 上封頂，下保底； 平均主義，照顧弱勢群體； 政府行為，強制保險，可變因素多； 保險范圍僅限疾病，不含意外； 關(guān)注直接的醫(yī)療費用支出，與相關(guān)支出無關(guān)。2 2. .醫(yī)療保險的繳費比例二、 醫(yī)療保險的覆蓋范圍 現(xiàn)在到底覆蓋了多少人？ 全民基本醫(yī)保體系基本建立 目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面超過95%，保障水平明顯提升，

4、為13億人口織起了看病就醫(yī)的安全保障：三、醫(yī)療保險的使用范圍A、員工可在參保的次月享受醫(yī)療保險待遇；停保后，次月停止享受醫(yī)療保險待遇，但醫(yī)?？▋?nèi)余額仍可繼續(xù)用B、在職人員享受的醫(yī)療保險待遇與繳費金額及繳費年限無關(guān)個人賬戶 個人帳戶個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：支付下列醫(yī)療費用： 門診、急診的醫(yī)療費用； 到定點零售藥店購藥的費用； 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用； 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。個人帳戶不足支付部分由本人自付。 定點治療 什么是定點治療？定點治療的醫(yī)療費用如何結(jié)算？ 參保人員因病住院時，需憑社會保障卡在我市定點醫(yī)療機構(gòu)治療，

5、所發(fā)生的費用在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口直接結(jié)算，個人僅需按照政策規(guī)定支付個人應(yīng)付的金額。1.醫(yī)?？ㄔ趺从茫?（1）.持有醫(yī)?？ǖ娜藛T在定點醫(yī)院看病時，不住院的情況下可憑醫(yī)?？ㄖ苯又Ц对\療費、藥費等。注意要在醫(yī)保指定的窗口辦理，醫(yī)?？ú荒芴崛‖F(xiàn)金或進行轉(zhuǎn)帳使用。參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的，由其醫(yī)保個人帳戶支付，不足支付部分自理。1.醫(yī)保卡怎么用？ 2）.如果醫(yī)?；颊咴卺t(yī)保定點醫(yī)院住院，可以出具醫(yī)保卡，讓統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取你“該報銷的”部分（即已經(jīng)報銷了一部分）。具體報銷比例各個地方不

6、一樣。1.醫(yī)?？ㄔ趺词褂?？ 3.在一般的醫(yī)保指定藥店，我們買藥時可以用醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄖЦ毒涂梢粤?。但要保證醫(yī)?？ɡ镉凶銐虻腻X，如果錢不夠要自己再把錢補上。 4.醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保定點醫(yī)院就診使用是實名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同樣的如果你用別人的醫(yī)?？ǎ彩遣荒苁褂?。2.社?？ㄈ绾尾樵?？2.社?？ㄈ绾尾樵儯?合肥社保查詢： 電話查詢：12333 網(wǎng)站查詢：20/wssb 具體情況可咨詢合肥社保（查詢 辦理）服務(wù)熱線電話0551-123332.社?？ㄈ绾尾樵?？3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 （1）.住院起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費)是怎么規(guī)定的? 答：參保人

7、員應(yīng)持本人社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)首次住院，在醫(yī)保范圍內(nèi)，本市一級(及以下)、二級、三級醫(yī)院住院門檻費分別為200元、400元、600元。 （2）.住院醫(yī)療費報銷比例是如何規(guī)定的? 答：在醫(yī)保范圍內(nèi)，一個年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費在門檻費以上、至6萬元以下的部分，個人承擔(dān)比例分別為一級醫(yī)院6%、二級醫(yī)院8%、三級醫(yī)院10%;退休人員及工作年限滿30年以上的在職職工，個人承擔(dān)比例減半。6萬元至30萬元個人承擔(dān)比例為4%，30萬元以上部分基金不予支付。3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 （3）.住院治療醫(yī)保用藥是怎么規(guī)定的? 答：參保人員住院治療用藥按安徽省基本醫(yī)

8、療保險和工傷保險藥品目錄規(guī)定，分為甲類和乙類藥品。使用甲類藥品發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，使用乙類藥品先由參保人員自付一定比例，余下部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用藥品目錄以外的藥品，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定（4）.醫(yī)保結(jié)算單上的自付和自費費用如何理解?答：自付費用是指醫(yī)保范圍內(nèi)個人應(yīng)承擔(dān)的費用，包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費)、乙類藥品和醫(yī)用材料中個人支付的費用。自費費用是指醫(yī)保目錄外的費用，定點醫(yī)院在使用醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用材料時，應(yīng)事先告知參保人員。（5）.需要轉(zhuǎn)外地住院的手續(xù)怎么辦?答：參保人員所患疾病在本市最高級別的定點醫(yī)院難以確診或無有效治療手段的

9、，可轉(zhuǎn)外地職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療。轉(zhuǎn)院時參保人員持轉(zhuǎn)出定點醫(yī)院開具的合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表，到市醫(yī)保中心備案(市政務(wù)區(qū)政務(wù)環(huán)路88號三樓，電話63536433、63536111)。3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 （6）.在外地突發(fā)疾病需住院治療怎么辦? 答：參保人員在異地突發(fā)疾病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，并且在入院后3個工作日內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系(電話63536111)辦理登記備案手續(xù)。不按規(guī)定辦理手續(xù)的費用將不予報銷。 一定要在入院后3個工作日內(nèi)報備我們?nèi)肆Y源部。3.醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的，應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi)

10、（不含節(jié)假日）通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，否則所發(fā)生醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。 急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算；在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用，先由個人自付百分之十，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。異地醫(yī)保 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的，可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇。 駐外人員異地就醫(yī)由所在單位統(tǒng)一辦理，申請辦理駐外人員異地就醫(yī)時，由單位填報安徽省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位駐外申報表、安徽省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位駐外登記表，持駐外機構(gòu)設(shè)置

11、和駐外人員相關(guān)證明材料，到省醫(yī)療保險中心集中辦理備案手續(xù)。4、什么是特殊病門診？有哪些政策規(guī)定？參保人員患有規(guī)定的病種，經(jīng)本人申請門診治療的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定，一個自然年度內(nèi)由參保人員選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)治療。門診醫(yī)療費用一個自然年度內(nèi)按照一次住院處理，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。患有高血壓三期、糖尿病等25種疾病，需日常門診拿藥治療的，可向市醫(yī)保中心申請辦理門診特殊病就診卡(廬江路與金寨路交叉口，原市勞動保障局三樓，電話62613036)。參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明

12、”，并填寫醫(yī)療保險特殊病種申報審批表，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結(jié)算。門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表（共27種）門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表（共27種）門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表（共27種）大病救助病種范圍擴大大病救助病種范圍擴大 病種范圍擴大至20多種，主要病種包括嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它病種等，其中，乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、糖尿病等都是首次被納入大病救助范圍內(nèi)。4.合肥醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍4.合肥醫(yī)療保險不予支付費用的診療