企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)評(píng)審申請(qǐng)

1、附件1安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)： 評(píng)審行業(yè)： 專業(yè)： 評(píng)審性質(zhì)： 等級(jí)： 評(píng)審日期： 年 月 日至 年 月 日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局修訂一、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地 址企業(yè)性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱本次申請(qǐng) 初次評(píng)審 延期 復(fù)評(píng)已經(jīng)取得的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 無時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)

2、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓名所在部門 職務(wù)/職稱電話備注組長(zhǎng)成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息?是否2.企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖及各機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源清單自評(píng)報(bào)告、自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表評(píng)審需要的其他材料3.企業(yè)自評(píng)評(píng)分：4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：法定代表人(簽

3、名)：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級(jí)主管單位意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（主管單位蓋章）年 月 日6.企業(yè)所在縣（市、區(qū)）安監(jiān)局意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日7.企業(yè)所在設(shè)區(qū)的市安監(jiān)局意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日申請(qǐng)材料填報(bào)說明1、“申請(qǐng)企業(yè)”填寫申請(qǐng)企業(yè)名稱并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章。2、“申請(qǐng)行業(yè)”按本文第一章第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。3、“申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”、

4、“延期”或“復(fù)評(píng)”。4、“企業(yè)性質(zhì)”按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。5、“本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，二級(jí)，2011年10月31日”。6、“企業(yè)概況”包括主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營(yíng)范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等。7、“重大危險(xiǎn)源清單”附經(jīng)過備案的重大危險(xiǎn)源登記表復(fù)印件。8、沒有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見”不填。附件2：安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)評(píng)審報(bào)告申請(qǐng)企業(yè)： 評(píng)審單位： 評(píng)審行業(yè)： 專業(yè)： 評(píng)審性質(zhì)： 等級(jí)： 評(píng)審日期： 年 月 日至 年 月 日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局修訂評(píng)審報(bào)告表評(píng)審單位情況評(píng)審單位單位地址主要負(fù)責(zé)人電話手機(jī)聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱評(píng)審小組成員姓名單位/職務(wù)/職稱電話備注組長(zhǎng)成員申請(qǐng)企業(yè)情況申請(qǐng)企業(yè)法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話傳真手機(jī)