新生兒敗血癥第七版教材

1、尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 新生兒敗血癥新生兒敗血癥 neonatal septicemia 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身反應(yīng)長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身反應(yīng) 常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒常見的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲或原蟲 本節(jié)主要闡述本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥細(xì)菌性敗血癥 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 定義定義病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查

2、輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病原菌病原菌 感染途徑感染途徑 特異性、非特異性免疫功能特異性、非特異性免疫功能尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 不同地區(qū)和年代而異不同地區(qū)和年代而異我國(guó)我國(guó) 最多見最多見 葡萄球菌葡萄球菌 其其 次次 大腸桿菌等大腸桿菌等G 桿菌桿菌葡萄球菌葡萄球菌大腸桿菌大腸桿菌尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家 B族溶血性鏈球菌（族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌李斯特菌B族溶血性鏈球菌族溶血性鏈球菌李斯特菌李斯特菌尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 近年近年 機(jī)會(huì)致病菌機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿

3、桿菌、（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌厭氧菌、耐藥耐藥 菌株菌株有增加趨勢(shì)有增加趨勢(shì)綠膿桿菌綠膿桿菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌厭氧菌尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 新的致病菌新的致病菌 空腸彎曲菌空腸彎曲菌及及幽門螺桿菌幽門螺桿菌等等幽門螺桿菌幽門螺桿菌空腸彎曲菌空腸彎曲菌尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 感染途徑感染途徑 產(chǎn)前感染產(chǎn)前感染母菌血癥母菌血癥或或其它感染其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信

4、 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 感染途徑感染途徑 產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染 皮膚皮膚臍部臍部消化道消化道呼吸道呼吸道尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 靜脈留置針靜脈留置針吸痰吸痰近年極低出生體重近年極低出生體重兒存活率明顯提高，兒存活率明顯提高， 醫(yī)源性感染有增加醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì)趨勢(shì) 醫(yī)務(wù)人員的手醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣機(jī)械通氣尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力細(xì)菌的毒力 數(shù)量數(shù)量 入侵方式入侵方式 入侵時(shí)間入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài) 特異性、非特異性免疫功能特異性、

5、非特異性免疫功能尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 v屏障功能屏障功能v淋巴結(jié)淋巴結(jié)v補(bǔ)體補(bǔ)體v中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞v單核細(xì)胞單核細(xì)胞非特異性免疫功能非特異性免疫功能尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 屏障功能差屏障功能差 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 血腦屏障功能不全血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 淋巴結(jié)淋巴結(jié)尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 補(bǔ)補(bǔ) 體體尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足吞噬和殺菌能力不足 中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞的的趨趨化化尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 產(chǎn)生粒細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（集

6、落刺激因子（G-CSF）、）、白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子等細(xì)胞因子能力低下能力低下尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 特異性免疫功能特異性免疫功能 體液免疫體液免疫 IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低來自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染早產(chǎn)兒更易感染 IgM和和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低不能通過胎盤，新生兒含量低 對(duì)對(duì)G- 桿菌易感桿菌易感 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 未接觸特異性抗原未接觸特異性抗原T細(xì)胞處于細(xì)胞處于nave狀態(tài)狀態(tài)細(xì)胞因子細(xì)胞因子不能有效輔助不能有效輔助B細(xì)胞、巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞 細(xì)胞免細(xì)胞免疫疫尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 定義定義病因和

7、發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型早發(fā)型和和晚發(fā)型晚發(fā)型 早發(fā)型早發(fā)型v 生后生后7天內(nèi)起病天內(nèi)起病v 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)v 由母親垂直傳播引起由母親垂直傳播引起v 病原菌以大腸桿菌等病原菌以大腸桿菌等G 桿菌為主桿菌為主v 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 晚發(fā)型晚發(fā)型v 出生出生7天后起病天后起病 v 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后v 由水平傳播引起由水平傳播引起v 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主病

8、原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主v 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染v 死亡率較早發(fā)型低死亡率較早發(fā)型低尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 早期癥狀、體征不典型早期癥狀、體征不典型 “五不五不”v反應(yīng)差、嗜睡（反應(yīng)差、嗜睡（不不動(dòng)）動(dòng)）v發(fā)熱或體溫發(fā)熱或體溫不不升升v不不吃吃v不不哭哭v體重體重不不增增尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 以下體征高度懷疑敗血癥以下體征高度懷疑敗血癥 黃疸黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn)有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向出血傾向休克休克 其他其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停， 合并

9、肺炎、腦膜炎等臟器感染合并肺炎、腦膜炎等臟器感染尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 定義定義病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 周圍血象周圍血象 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) 5109/L或或20109/L 中性粒細(xì)胞中中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比所占比0.2、 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张莩霈F(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 100109/L尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在用抗生素前做應(yīng)在用抗生素前做 嚴(yán)格消毒嚴(yán)格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng)型細(xì)菌培養(yǎng) 疑為腸源性感染

10、者行厭氧菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn)是金標(biāo)準(zhǔn)尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng) 同時(shí)涂片找細(xì)菌同時(shí)涂片找細(xì)菌 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液恥骨上膀胱穿刺取尿液 其他培養(yǎng)其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等拭子、臍殘端等 培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植 不能確立診斷不能確立診斷尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 標(biāo)本標(biāo)本 血、腦脊液和尿血、腦脊液和尿 方法方法 對(duì)流免疫電泳（對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試）、酶聯(lián)免疫吸附試 驗(yàn)（驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（）、乳膠顆粒凝集（LA） 基因診斷方法基因診斷

11、方法 鑒別病原菌的生物型和血清型鑒別病原菌的生物型和血清型 方法方法 質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、 核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR） 病原菌抗原檢測(cè)病原菌抗原檢測(cè)尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 急相蛋白急相蛋白 反應(yīng)最靈敏反應(yīng)最靈敏 感染感染68h內(nèi)內(nèi)，860h達(dá)高峰達(dá)高峰 作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo) 感染控制后迅速感染控制后迅速 評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程 尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 定義定義病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 診斷診

12、斷周圍血象、周圍血象、CRP臨床癥狀體征臨床癥狀體征敗血癥？敗血癥？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出病原菌或病原體抗原檢出確診確診尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 定義定義病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 用藥原則用藥原則 早用藥早用藥 靜脈、聯(lián)合給藥?kù)o脈、聯(lián)合給藥 療程足療程足 注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 抗生素治療抗生素治療尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 血培養(yǎng)血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合兩種抗生素靜脈、聯(lián)合臨床疑有敗血癥臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏選擇用藥根據(jù)藥敏選擇用藥 藥敏不敏感、臨床

13、藥敏不敏感、臨床 有效有效暫不換藥暫不換藥病情好轉(zhuǎn)病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療繼續(xù)治療57日日療程至少療程至少1014日日有并發(fā)癥有并發(fā)癥3周周尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 1周周 給藥次數(shù)宜減少，每給藥次數(shù)宜減少，每1224h 給藥給藥1次次 1周周 每每812h 給藥給藥1次次 氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 處理嚴(yán)重并發(fā)癥處理嚴(yán)重并發(fā)癥v 休克休克 新鮮血漿或全血新鮮血漿或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 糾正酸中毒和低氧血癥糾正酸中毒和低氧血癥v 減輕腦水腫減輕腦水腫尊重 責(zé)任 誠(chéng)信 關(guān)愛 支持療法支持療法 注意保溫注意保溫 供給足夠熱卡和液體供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平