慢性腎炎、腎病綜合征

1、logo腎臟疾病營養(yǎng)腎臟疾病營養(yǎng)治治 療療 腎臟的基本結構腎臟的基本結構皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)腎盂腎盂腎盞腎盞輸尿管輸尿管腎小囊腎小囊腎小球腎小球腎單位腎單位 腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療1、排泄功能、排泄功能尿生成的三個環(huán)節(jié)：尿生成的三個環(huán)節(jié)：腎小球的腎小球的濾過濾過作用作用腎小管和集合管的腎小管和集合管的重吸收重吸收作用作用 腎小管和集合管的腎小管和集合管的分泌分泌作用作用濾過濾過-當血液流經(jīng)腎小球時，當血液流經(jīng)腎小球時，血液中除血細胞和大分血液中除血細胞和大分子蛋白質(zhì)外，其他成分子蛋白質(zhì)外，其他成分如如水、無機鹽類、葡萄水、無機鹽類、葡萄糖、尿素、尿酸糖、尿素、尿酸等物質(zhì)，等物質(zhì)，都可以由

2、腎小球過濾到都可以由腎小球過濾到腎小囊腔內(nèi)，形成腎小囊腔內(nèi)，形成原尿原尿 腎小囊微穿刺抽取液腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn)體分析發(fā)現(xiàn), ,除蛋白質(zhì)除蛋白質(zhì)外，外，所含的成分及其濃度與所含的成分及其濃度與血漿基本一致血漿基本一致, ,而且滲透而且滲透壓和壓和phph值也與血漿近似值也與血漿近似。 濾過的實驗證據(jù)原尿原尿 = 血漿的血漿的超濾液超濾液重重吸收吸收: :原尿流經(jīng)腎小原尿流經(jīng)腎小管時，其中對人體有用管時，其中對人體有用的物質(zhì)，如的物質(zhì)，如大部分水、大部分水、全部葡萄糖、部分無機全部葡萄糖、部分無機鹽鹽等，被腎小管重新吸等，被腎小管重新吸收回血液；而剩下的廢收回血液；而剩下的廢物，如尿酸、

3、尿素、一物，如尿酸、尿素、一部分無機鹽和水分等，部分無機鹽和水分等，則由腎小管流出，形成則由腎小管流出，形成尿液尿液。 腎小管與集合管的重吸收特點和方式腎小管與集合管的重吸收特點和方式 血漿血漿腎小球、腎小囊腎小球、腎小囊超濾液（超濾液（原尿原尿）180l 腎小管腎小管小管液小管液 腎小管、集合管后腎小管、集合管后 終尿終尿 1.5l 選擇性重吸收選擇性重吸收 全部被重吸收全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；：葡萄糖、氨基酸； 大部分被重吸收大部分被重吸收（99%）：水、電解質(zhì)如：水、電解質(zhì)如 na、l、hco3等等; 小部分被重吸收：尿素；小部分被重吸收：尿素； 完全不被重吸收：完全不

4、被重吸收：肌酐肌酐、尿酸尿酸。 分分 泌泌: :指小管上皮細胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的指小管上皮細胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的某些物質(zhì)通過分泌或轉運的形式排入管腔的過程。某些物質(zhì)通過分泌或轉運的形式排入管腔的過程。遠曲小遠曲小管和集合管和集合管分泌管分泌k k+ +、h+ 、nh3 其他其他物質(zhì)的分物質(zhì)的分泌：如肌泌：如肌酐、青霉酐、青霉素等通過素等通過腎小管上腎小管上皮細胞分皮細胞分泌。泌。當腎臟出現(xiàn)疾患時，排泄功能受影響，各種代謝當腎臟出現(xiàn)疾患時，排泄功能受影響，各種代謝廢物及毒物就會在體內(nèi)聚積，從而引起各種臨床廢物及毒物就會在體內(nèi)聚積，從而引起各種臨床癥狀。癥狀。腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營

5、養(yǎng)治療a a、調(diào)節(jié)水分平衡、調(diào)節(jié)水分平衡 尿多、尿少及水腫等癥狀。尿多、尿少及水腫等癥狀。b b、維持體內(nèi)電解質(zhì)代謝及酸堿平衡、維持體內(nèi)電解質(zhì)代謝及酸堿平衡 各種代謝各種代謝紊亂，酸堿紊亂紊亂，酸堿紊亂2、調(diào)節(jié)功能、調(diào)節(jié)功能腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟的生理功能腎臟的生理功能a、分泌促紅細胞生成素、分泌促紅細胞生成素 腎性貧血腎性貧血b、活化維生素、活化維生素d 腎性骨病腎性骨病c、分泌腎素、分泌腎素 腎性高血壓腎性高血壓3、內(nèi)分泌功能、內(nèi)分泌功能1慢性腎炎營養(yǎng)治療慢性腎炎營養(yǎng)治療一、概一、概 述述（一）定（一）定 義義v以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為基本臨床表以血尿、蛋白尿、水腫、高

6、血壓為基本臨床表現(xiàn)，伴不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為現(xiàn)，伴不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組慢性腎衰竭的一組腎小球疾病腎小球疾病。（二）病因（二）病因v 病因不明，多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而病因不明，多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致（來，僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致（15- -20） （三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制v原發(fā)病的免疫炎癥損傷。原發(fā)病的免疫炎癥損傷。慢性化機制與高慢性化機制與高血壓血壓、高血脂、大量蛋白尿、高血脂、大量蛋白尿等非免疫因素有關。等非免疫因素有關。（四）臨床特點（四）臨床特點v蛋白尿（必有表現(xiàn)）；蛋白尿（必有表現(xiàn)）；v血尿（鏡下或肉眼）

7、；血尿（鏡下或肉眼）；v水腫（眼瞼及雙下肢輕中度凹陷性）；水腫（眼瞼及雙下肢輕中度凹陷性）；v高血壓（見于高血壓（見于90以上病人）；以上病人）；v貧血（貧血（epo生成減少）；生成減少）；v 腎功能損害（誘因可致急劇惡化）腎功能損害（誘因可致急劇惡化） 。貧血面容下肢水腫下肢水腫（五）實驗室檢查（五）實驗室檢查v尿液尿液不同程度的血尿、蛋白尿，不同程度的血尿、蛋白尿，rbc和顆粒管型。和顆粒管型。v血液血液ccr下降，下降，scr和和bun升高；紅細胞和血紅蛋升高；紅細胞和血紅蛋 白降低；補體白降低；補體c3正?；虺掷m(xù)降低正?；虺掷m(xù)降低8w不恢復。不恢復。vb b超超雙側腎臟對稱性縮小、皮質(zhì)

8、變薄。雙側腎臟對稱性縮小、皮質(zhì)變薄。v病理病理腎活檢可確定病理類型。腎活檢可確定病理類型。 （六）診斷依據(jù)（六）診斷依據(jù)v蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓史史1年、無論有無腎功能損害，排除繼年、無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性腎小球腎炎（發(fā)性腎小球腎炎（sle、高血壓腎損害）、高血壓腎損害）者，即可確立診斷。者，即可確立診斷。二、營養(yǎng)代謝特點二、營養(yǎng)代謝特點v腎小球濾過腎小球濾過 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率，血肌酐和尿，血肌酐和尿素素 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 v腎缺血腎缺血促紅素促紅素v食欲不好食欲不好 鐵、葉酸和蛋白攝入鐵、葉酸和蛋白攝入 v長期蛋白尿長期蛋白尿

9、血白蛋白丟失，血白蛋白丟失，v食欲食欲 胃腸消化和吸收胃腸消化和吸收腎性貧血腎性貧血低蛋白血癥低蛋白血癥腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療 腎炎營養(yǎng)治療腎炎營養(yǎng)治療 v低蛋白血癥低蛋白血癥血膠滲壓血膠滲壓v有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 液體潴留組織間隙液體潴留組織間隙v腎缺血腎缺血腎素分泌腎素分泌 繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮 腎小管對水、鈉吸收腎小管對水、鈉吸收 水鈉潴留水鈉潴留 水腫水腫高血壓高血壓（一）營養(yǎng)治療目的（一）營養(yǎng)治療目的 營養(yǎng)治療主要減輕水腫，防止蛋白質(zhì)分解，減營養(yǎng)治療主要減輕水腫，防止蛋白質(zhì)分解，減輕腎臟負擔，增強抵抗力輕腎臟負擔，增強抵抗力三、營養(yǎng)治療原則三、營養(yǎng)治療原則腎臟疾病營

10、養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療 腎炎營養(yǎng)治療腎炎營養(yǎng)治療( (二二) )營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則(1) 保證能量供給保證能量供給v 能量來源以能量來源以碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪為主為主v供給量為供給量為 20002200 kcal；也可；也可3035 kcal/(kgd)腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療 腎炎營養(yǎng)治療腎炎營養(yǎng)治療( (二二) )營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則(2) 根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)攝入量 v攝入蛋白數(shù)量據(jù)腎功損害程度而定，攝入蛋白數(shù)量據(jù)腎功損害程度而定，1 g/(kgd)為宜。優(yōu)質(zhì)蛋白為宜。優(yōu)質(zhì)蛋白50%v病情惡化或急性發(fā)作：病情惡化或急性發(fā)作：0.5-0.

11、8 g/(kgd)v氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥： 0.5g/(kgd)腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療 腎炎營養(yǎng)治療腎炎營養(yǎng)治療(3) 限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入v水腫、高血壓者，水腫、高血壓者，23g/d；v水腫嚴重，水腫嚴重，1000ml/d，不限鉀；，不限鉀；v尿量尿量1000ml/d或有高鉀者應用低鉀飲食；或有高鉀者應用低鉀飲食；v對腎性貧血可用含鐵高食物，必要時補鐵劑、對腎性貧血可用含鐵高食物，必要時補鐵劑、vb12 、葉酸。、葉酸。v食用新鮮蔬菜水果，補充維生素食用新鮮蔬菜水果，補充維生素a、c和和b族族腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療 腎炎營養(yǎng)治療腎炎營養(yǎng)治療( (三三) )營養(yǎng)治療原則營

12、養(yǎng)治療原則(5) 水水 v出現(xiàn)浮腫和高血壓時，要嚴格限水，出現(xiàn)浮腫和高血壓時，要嚴格限水，1000ml/d。v在排尿量正常時，入水量不限，用日常飲食即可。在排尿量正常時，入水量不限，用日常飲食即可。（6）其他）其他 v食欲較好，可以活動的病人，每天進食欲較好，可以活動的病人，每天進3餐，應與餐，應與家人共同進餐。家人共同進餐。v食欲差，體質(zhì)弱的病人，每天可進食欲差，體質(zhì)弱的病人，每天可進45餐。餐。v忌用酒精類飲料和刺激性食物。忌用酒精類飲料和刺激性食物。 ( (三三) )營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則2腎臟疾病營養(yǎng)治療腎臟疾病營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療 一、概一、概 述述 腎病綜

13、合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療1 1、定義、定義 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征 （1）大量蛋白尿）大量蛋白尿ns必備必備發(fā)生機制發(fā)生機制 gbm 電荷屏障破壞電荷屏障破壞 選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿(alb,7,000-15,000) 孔徑屏障破壞孔徑屏障破壞 非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿(alb, iga,igg. ) 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療2、病理生理改變、病理生理改變（2）低白蛋白血癥）低白蛋白血癥ns病生理改變的中心環(huán)節(jié)，診斷必備病生理改變的中心環(huán)節(jié)，診斷必備 直接導致：水腫、高脂血癥直接導致：水腫、高脂血癥 直接影響：血容量、藥代動

14、力學直接影響：血容量、藥代動力學成因：成因： 白蛋白丟失白蛋白丟失（尿、胃腸？）（尿、胃腸？） 綜合結果綜合結果 白蛋白分解白蛋白分解 白蛋白合成白蛋白合成 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療（3）高脂血癥）高脂血癥繼發(fā)性改變：繼發(fā)性改變： 低血漿低血漿alb肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成 脂質(zhì)蛋白清除脂質(zhì)蛋白清除ns脂類異常特點：脂類異常特點： tc(tg)； ldl、vldl、lp(a) ，hdl/n 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療（4）水腫）水腫ns常見癥狀：常見癥狀： 可凹性（指壓性）可凹性（指壓性）發(fā)生機制：水、鈉潴留發(fā)生機制：水、鈉潴留低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血漿膠

15、體滲透壓下降水、鈉向組織水、鈉向組織間隙滲透間隙滲透水腫水腫血容量下降血容量下降抗利尿激素抗利尿激素、醛固酮醛固酮 加重水腫加重水腫 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療ns ns 病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血癥低白蛋白血癥致病因素致病因素腎小球濾過膜通透性增加腎小球濾過膜通透性增加脂代謝紊亂脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓血容量血容量蛋白質(zhì)分蛋白質(zhì)分解代謝解代謝水分轉入間質(zhì)水分轉入間質(zhì)水腫水腫鈉水潴留鈉水潴留adh adh 醛固酮醛固酮 利鈉素利鈉素 近曲小管吸收鈉近曲小管吸收鈉3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)水腫：常為就診原因（可凹性）水腫：常為就診原因（可凹性） -

16、眼瞼、下肢、漿膜腔、腹壁、會陰部、內(nèi)臟（腎）眼瞼、下肢、漿膜腔、腹壁、會陰部、內(nèi)臟（腎）一般狀況：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，一般狀況：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲減退食欲減退, 腹瀉腹痛腹瀉腹痛, 高血壓等高血壓等 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療4、診斷：、診斷：大量蛋白尿：大量蛋白尿： （ns水平蛋白尿）水平蛋白尿） 定性：定性：upro3+ 定量：定量：24hupro3.5g低白蛋白血癥：低白蛋白血癥：血漿血漿alb5.72mmol/l(220mg/dl)一定程度水腫一定程度水腫 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療二、營養(yǎng)代謝特點二、營養(yǎng)代謝特點 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病

17、綜合征營養(yǎng)治療1 1、補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。、補償丟失的蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白。2 2、供給充足的熱量，以確保所攝入蛋白質(zhì)的有、供給充足的熱量，以確保所攝入蛋白質(zhì)的有效利用，防止體內(nèi)肌肉的分解代謝。效利用，防止體內(nèi)肌肉的分解代謝。3 3、 減輕水腫。減輕水腫。三、飲食治療原則三、飲食治療原則 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療（二）（二） 營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則1. 根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量v腎功能尚好：腎功能尚好：（0.81.0）g/（kgd）24小時尿小時尿蛋白丟失量。蛋白丟失量。優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白50%，氮熱比，氮熱比1:200。v腎功能不全：限制蛋白質(zhì)

18、攝入，但全天蛋白質(zhì)攝腎功能不全：限制蛋白質(zhì)攝入，但全天蛋白質(zhì)攝入量不應低于入量不應低于50g。v兒童腎病綜合征：蛋白質(zhì)供給量應在兒童腎病綜合征：蛋白質(zhì)供給量應在2g/（kgd）的基礎上再增加的基礎上再增加50，以滿足生長發(fā)育的需要。，以滿足生長發(fā)育的需要。 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療2. 供給足夠能量供給足夠能量 v臥床休息，能量供給以（臥床休息，能量供給以（3035）kcal/（kgd）為宜，總量為為宜，總量為20002500kcal。v碳水化合物應占每日總能量的碳水化合物應占每日總能量的65%70%。 腎病綜合征營養(yǎng)治療腎病綜合征營養(yǎng)治療3. 限制鈉、水的攝入限制鈉、水的攝入 v根據(jù)病人水腫和高血壓的不同程度，可給予低根據(jù)病人水腫和高血壓的不同程度，可給予低鹽、無鹽或低鈉飲食。鹽、無鹽或低鈉飲食。v在使用大劑量激素治療時，應嚴格限制食鹽的在使用大劑量激素治療時，應嚴格限制食鹽的攝入量。攝入量。v水攝入量水攝入量=前一日尿量前一日尿量500800ml。 腎病綜合征營養(yǎng)治