彌漫性血管內凝血醫(yī)學醫(yī)藥

1、病例1患者男，27歲，因高處墜落致骨盆骨折左前臂離斷、失血性休克。立即行斷肢再植，手術歷時6小時，術中輸血4000ml，輸液8000ml。術后血色素9.8g%，但休克仍然存在，并逐漸出現(xiàn)少尿、無尿及昏迷、死亡。病例2患者女，65歲，食道癌術后7天出現(xiàn)口唇四肢發(fā)紺，呼吸困難，呼吸頻數，每分鐘38次，皮膚濕冷，雙下肢大理石花紋，煩躁、表情淡漠，尿量減少，脈搏細速，136次/分，血壓下降。病例3患者女，25歲，妊6月。因車禍致下腹部、會陰及一側大腿上1/3皮膚撕脫，立即行清創(chuàng)縫合術，術后創(chuàng)面滲血不止，但血壓基本正常。病例4患者男，20歲，因斗毆致右上腹刀刺傷，立即送當地醫(yī)院手術治療，術中見肝右葉有一

2、長約3cm，深約4cm的創(chuàng)口，腹腔內有積血約1500ml，術中輸血1400ml，輸液1000ml。術后給予補液、止血、抗感染等處理。經上述處理術后休克仍然存在，并出現(xiàn)少尿、無尿、昏迷。彌漫性血管內凝血瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 甘辭海定義dic是由不同病因引起的微循環(huán)內廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集，并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）亢進的一種臨床綜合征，是許多疾病發(fā)展中的一種中間病理過程，其結果導致機體器官功能損傷或衰竭。按病情的緩急可分為急性、亞急性及慢性。dic病因病因 代表性疾病組織因子進入血流 產科癥候群：胎盤早剝、子宮破裂、羊水栓塞 溶 血：血管內溶血 腫 瘤：特別是黏液分泌性腺瘤、急性

3、早幼粒白血病 脂肪栓塞 組織損傷：燒傷、創(chuàng)傷、頭部外傷、昆蟲地叮咬蛋白溶解酶作用 蛇咬傷、急性胰腺炎血管內皮受損 主動脈瘤、溶血性尿毒癥群、急性腎小球腎炎感 染 細菌性：葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌 病毒性：蟲媒病毒、水痘、天花、風疹 寄生蟲：瘧疾、黑熱病 立克次體：落磯山斑點熱 霉菌感染：組織胞漿菌病清除活化凝血因子功能障礙：肝病低氧血癥酸中毒： 休克、心搏驟停其 他 輸注凝血酶原復合物、腎同種移植術后排異反應dic發(fā)病病理特點血管內凝血：不同致病因子可產生不同的促凝物質，作用于凝血反應的階段產生凝血。缺血性組織壞死：纖維蛋白在微循環(huán)血管內沉積，微血栓在微循環(huán)內分布，微循環(huán)內血管內皮細胞纖

4、溶酶原活化物的釋放三個因素影響組織缺血壞死，進而產生器官功能損傷，主要是皮膚、腎和腦。dic發(fā)病機理凝血因子消耗和纖維蛋白溶解： 微血栓形成消耗凝血因子出血 纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產 物（fdp）臨床癥狀微血栓形成期：小動脈、小靜脈及毛細血管微血栓形成，器官微循環(huán)障礙引起缺血壞死。主要表現(xiàn)為皮膚出血壞死斑，腎缺血產生少尿、尿閉，大腦表現(xiàn)為意識改變、抽搐、昏迷，肺可呈低氧血癥、ards，消化道黏膜壞死、潰瘍、出血。嚴重爆發(fā)感染合并dic，腎上腺皮質出血壞死。臨床癥狀微血管病性溶血：可有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和貧血。出血癥狀：消耗性低凝期、纖溶期表現(xiàn)為出血。以皮膚為最多見，其次為黏膜、胃腸道

5、、手術中不斷滲血，嚴重時出現(xiàn)顱內出血。臨床癥狀休克：急性dic休克的發(fā)生率為33.266.5%。休克的發(fā)生與廣泛微血栓形成、回心血量減少、纖維蛋白肽a和b使微靜脈收縮、緩激肽使毛細血管前括約肌舒張及毛細血管壁通透性增加等因素有關。dic并發(fā)休克與原發(fā)病引起的休克相比，前者的肺動脈壓增高及中心靜脈壓降低更為顯著，而且若不針對dic進行治療，休克更難逆轉。休克的發(fā)生將與dic互為因果，形成惡性循環(huán)。不同型dic臨床特點急性型 dic可在數小時或12天發(fā)病。臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯。實驗室檢查明顯異常。常見于：嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、異型輸血、急性移植排斥反應等。不同型

6、dic臨床特點慢性型 病程長，臨床表現(xiàn)較輕，不明顯。常以某器官功能不全為主要表現(xiàn)。此型dic有時僅有實驗室檢查異常，尸檢時始被發(fā)現(xiàn)。一定條件下可轉為急性型。常見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血等。亞急性型 在數天內逐漸形成dic，其表現(xiàn)常介于急性與慢性之間。常見病因有惡性腫瘤轉移、宮內死胎等。實驗室檢查血小板、凝血因子消耗的有關檢查： 血小板計數，pt、aptt，纖維蛋白原。部分早期患者可能正常，動態(tài)觀察意義大。實驗室檢查繼發(fā)纖溶檢查 3p實驗 fdp d-二聚體 elt（優(yōu)球蛋白溶解時間） 實驗室檢查凝血酶生成： 凝血酶原凝血酶+碎片1、2，測定碎片1、2提示有凝血酶生成，費時，不易臨床應用。dic診斷有誘發(fā)dic基礎病具備dic的臨床癥狀有符合診斷dic的實驗室指標dic治療糾正基礎病維持呼吸和循環(huán)良好高凝期：肝素+補充凝血因子 肝素1mg中和1000u凝血酶，而肝素在催化抗凝血酶和凝血酶結合過程中不消耗，理論上15-25mg/d可足夠。對于嚴重dic，首劑25mg/次，即以6mg/4-6小時，同時補充血小板和凝血因子。