微創(chuàng)椎弓根釘技術治療胸腰椎骨折的研究進展.

1、微創(chuàng)椎弓根釘技術治療胸腰椎骨折的研究進展 08-07-06 16:10:00 作者：吳亞鵬， 李開南編輯：studa20【關鍵詞】 脊柱骨折 椎弓根螺釘技術治療脊柱骨折自1997年美國FDA正式批準為脊柱后路固定方法之后，現(xiàn)已應用于臨床1,2。傳統(tǒng)開放手術需要廣泛組織切開，進行螺釘置入和棒的安裝，組織創(chuàng)傷大，失血量多，明顯影響患者術后恢復。醫(yī)源性肌肉軟組織損傷已經(jīng)引起越來越多外科術者的注意3，因此用微創(chuàng)技術進行胸腰椎椎弓根釘內(nèi)固定已成為許多醫(yī)師研究的課題。這類技術目前大體上包括2類：經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術。本文就2類技術目前的研究及應用作一綜述： 1 微創(chuàng)椎弓根釘技術的

2、手術方式 1.1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術4 1.2 內(nèi)鏡下椎弓根內(nèi)固定技術5,6 2 微創(chuàng)椎弓根釘技術治療胸腰椎骨折的基礎研究 2.1 解剖學基礎 頸椎、胸椎中上段椎弓根橫徑小，解剖復雜且多變異，毗鄰重要血管神經(jīng)和脊髓，手術難度大，風險高。胸腰椎椎弓根橫徑寬大，解剖標志多恒定，為微創(chuàng)椎弓根釘固定提供了有利條件。杜心如等7在100套成人腰椎標本上觀測到人字嵴頂點位于或接近椎弓根中心，具有存在率高較恒定的解剖學特征，置釘準確，且術中不需過多暴露橫突和關節(jié)突，手術創(chuàng)傷小。楊雷、李家順等通過解剖胸腰椎后路結構，發(fā)現(xiàn)開放手術極易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，導致背深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)。因此以人字嵴頂點為進針點，加

3、之有術前定位，術中C型臂X線機或計算機導航手段檢測可以安全置入椎弓根釘，適合微創(chuàng)操作。 2.2 骨折椎的復位原理 后縱韌帶的寬度L13寬于4、5和胸段，因此下腰椎產(chǎn)生的間接復位作用不如胸腰段間接復位作用效果佳。利用后縱韌帶、關節(jié)軟骨及椎間盤的軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊有限閉合復位和微創(chuàng)下椎弓根螺釘置入技術結合垂直安裝的原理，能使傷椎恢復椎體及椎間高度，進而恢復脊柱的生理彎曲，恢復節(jié)段的完整性和穩(wěn)定性9。 2.3 傷椎強化 胸腰椎爆裂型骨折后路手術恢復椎體高度時，骨小梁系統(tǒng)并不能同時恢復，導致椎體內(nèi)空隙，即“蛋殼樣”椎體。后路堅強內(nèi)固定是臨時固定，如脊柱不能及時重建前中柱的穩(wěn)定性，恢復強度，內(nèi)

4、固定終將失敗，椎體逐漸塌陷，矯正度丟失10。 在后路微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定基礎上結合傷椎強化，將符合脊柱骨折治療的金標準11。有學者進行了經(jīng)椎弓根椎體成形術和骨松質(zhì)成形術的研究與應用，并獲得了肯定的療效10，但其他一些研究則得出了相反的結論12。在骨折復位固定后，經(jīng)椎弓根向傷椎椎體內(nèi)注入松質(zhì)骨，曾一度引起人們的興趣13，但是近來的研究表明，這種向椎體內(nèi)植骨的方式，并不能有效可靠的防止后凸畸形的再發(fā)生，這部分植入材料需要重新與自身骨相融合，填充材料可能重吸收，從而導致高度再丟失，且術后患者不能立即活動。于是椎體成形術這一新技術已越來越多的應用于胸腰椎爆裂骨折的治療中，通過椎體成形術，增強了患椎椎體的強

5、度，患椎即刻獲得穩(wěn)定，疼痛緩解，可早期下床正?；顒?，能一定程度上恢復患椎的高度，重建脊柱生理曲度，恢復脊柱的正常負重力線15。目前傷椎的填充材料臨床上多用于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，而可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥(CPC)因其有良好的骨傳導性和組織相容性，正逐步取代PMMA，并在臨床上取得可喜的成績16。 2.4 植骨融合 脊柱融合術是治療脊柱疾患的一項基本治療原則，它可以使傷椎在生物力學上獲得運動節(jié)段的穩(wěn)定，重建前柱分載負荷的功能，保護后方器械內(nèi)固定的效果，使得畸形的矯正在愈合期間得以維持，并使后方器械的疲勞性斷裂降至最低。傳統(tǒng)脊柱融合手術中軟組織廣泛剝離，骨性結構破壞常導致部分患者

6、術后長期殘留腰背部疼痛，甚至這種疼痛會抵消融合本身應有的臨床效果，有學者稱之為“融合病”17。由于微創(chuàng)技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)融合術成為可能。臨床上常用的為后外側融合和椎間融合，360融合也得到了一定程度的應用。國外Tae等18應用X-Tube技術對羊進行椎弓根螺釘固定，椎間融合與開放手術組對比研究，認為其效果與開放手術相當，但組織損傷程度遠小于開放手術，目前椎體間融合僅適用于下腰椎。Khoo等19描述了微創(chuàng)后外側腰椎間融合術的方法，通過在關節(jié)面和橫突之間放置一直徑為22 mm的管狀拉鉤，通過其有效的操作空間完成植骨融合和椎弓根螺釘內(nèi)固定，證實了其可行性及安全性。隨著內(nèi)固定器械設計的改進，脊

7、柱融合以重建脊柱穩(wěn)定性獲得了飛速的發(fā)展，盡管有文獻報道堅固的融合可獲得理想的療效，但是不少學者發(fā)現(xiàn)脊柱融合術后融合率的提高不一定伴隨相應臨床療效的改善20。由于融合術后運動節(jié)段的喪失及鄰近節(jié)段退變等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，Richard A等21認為盡管脊柱融合對于某類病人的一些疾患有效，但要嚴格控制融合的指征。胥少汀22認為胸腰段或腰椎骨折，不論為壓縮型、爆裂型或Chance骨折，一般均未發(fā)生脫位，脊柱相對穩(wěn)定，治療主要為復位，不需要融合。胸腰椎骨折術后矯正度的丟失和內(nèi)植物的折斷受所用的內(nèi)固定材料、骨密度及其它多種因素的影響，植骨融合無疑是重要因素，目前大多數(shù)學者仍主張在胸腰椎骨折整復內(nèi)固定后需要

8、植骨融合23。因為內(nèi)固定的矯形與內(nèi)固定只是暫時的，永久性穩(wěn)定仍靠自身骨融合。在固定區(qū)域或損傷節(jié)段作植骨融合是減少遲發(fā)性腰背痛、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)、矯正度丟失、畸形加重、內(nèi)固定折斷和松脫等并發(fā)癥的有效措施。那種只行內(nèi)固定不植骨融合的做法是晚期并發(fā)癥增多的重要因素。 3 手術療效，并發(fā)癥及手術適應證 開放手術需要廣泛的剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志及植骨床，術中出血量大，并可導致術后疼痛、康復時間延長、脊柱功能損害等。相關臨床研究證實椎旁肌的永久損害是腰椎術后不佳的主要原因。微創(chuàng)手術相對于傳統(tǒng)手術而言，其目標是減少手術入路的相關并發(fā)癥，并提供有效安全的手術方式。由于其具有手術切口小、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛

9、輕、恢復快、住院日短等治療效果，正受到人們越來越多的關注。Wild MH等24對單純胸腰椎骨折微創(chuàng)后路手術5年的隨訪研究表明，采用微創(chuàng)手術的患者出血量明顯低于開放手術病人，手術時間和X線的曝光時間也明顯低于開放手術病人。Kim DY等25研究證明在開放手術組，多裂肌橫斷面積有明顯減少；與之對比，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術組在術前和術后磁共振隨訪則沒有統(tǒng)計學差別。研究還證明了經(jīng)皮椎弓根固定能導致更少的出血量，術后需要口服鎮(zhèn)痛藥的比例也明顯低于開放手術組。表明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術能減少椎旁肌損害以及對術后軀干肌功能的影響。Kim等26報告，微創(chuàng)手術后反映肌肉受損的肌酸激酶和醛羧酶水平明顯低于開放手術。S

10、tevens KJ等27分別用微型壓力測定器及核磁共振測量微創(chuàng)腰椎融合術對椎旁肌的損傷，結果證明了微創(chuàng)比傳統(tǒng)開放手術小的事實。Foley KT等28認為盡管經(jīng)皮腰椎弓根螺釘?shù)闹萌牒瓦B接器的插入先前被描述存在一些問題，但通過經(jīng)皮切口直接置入腰椎弓根螺釘，沒有影響脊柱固定的穩(wěn)定性，棘突旁組織的損傷已經(jīng)被降低到最低。國內(nèi)池永龍，徐華梓等4選取采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定患者和采用傳統(tǒng)的切開內(nèi)固定患者各50例，2組患者由同一組醫(yī)生完成手術。統(tǒng)計結果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)組與傳統(tǒng)切開組手術時間的差異無顯著性意義(P0.05)。切口長度、椎旁損傷、術中出血量、術后引流量、術后疼痛、住院日數(shù)等均差異有顯著性意義(P0.

11、05)。經(jīng)皮微創(chuàng)組明顯低于傳統(tǒng)切開手術組。傳統(tǒng)切開組需剝離雙側椎旁肌，術后需留置鎮(zhèn)痛泵；經(jīng)皮微創(chuàng)組不需或只需剝離單側椎旁肌，術后不需留置鎮(zhèn)痛泵。 由于對傷椎整復作用欠佳，內(nèi)固定器械選擇余地小，技術要求高，目前認為其手術適應證主要為5：(1)胸腰椎壓縮骨折椎體壓縮12 ，以前柱壓縮為主；(2)CT示椎管受壓13；(3)脊髓受壓癥狀較輕，ASIA與MSOP分級:Grade D級與E級；(4)Gaines評分12個月以上時椎弓根螺釘斷裂的發(fā)生率明顯增加，應根據(jù)患者年齡、骨折類型及植骨融合決定內(nèi)固定取出的時間。一般為812個月30。 4 存在的問題及改進 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術目前發(fā)展較為成熟。雖有X

12、線監(jiān)測，但在定位進針點時主要靠克氏針經(jīng)皮探測關節(jié)突關節(jié)和橫突關系來確定，帶有一定盲目性，容易導致置釘失敗、手術操作時間延長、X線片透視次數(shù)多、患者及手術人員射線損傷較大等缺點33。隨著內(nèi)窺鏡及影像技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)下椎弓根螺釘技術已經(jīng)由先前的經(jīng)皮技術逐步發(fā)展到內(nèi)窺鏡輔助，X線三維導航系統(tǒng)監(jiān)視下進行椎弓根內(nèi)固定、椎間融合等34。內(nèi)鏡下行椎弓根內(nèi)固定既吸取了經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的優(yōu)點，又兼有開放手術的特點，鏡下可清楚看清關節(jié)突，精確定位進針點，視野好，能提高置釘?shù)臏蚀_性，X線接觸明顯減少，手術時間也大大縮短6。Reisse R35通過回顧胸腰椎骨折內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展及現(xiàn)狀認為該技術的成功開展需要建立一

13、套標準的手術技術與規(guī)則，以及針對內(nèi)窺鏡技術特制的設備和內(nèi)置物。這正是當前胸腰椎骨折應用內(nèi)窺鏡技術面臨的困惑與挑戰(zhàn)。隨著脊柱外科水平的不斷提高，微創(chuàng)脊柱外科技術不斷出現(xiàn)，安全可靠創(chuàng)傷小的微創(chuàng)技術治療脊柱疾患具有日臻成熟的時機與條件，并形成骨科手術新的趨勢。然而由于此項技術開展時間不長，尚存在一些急需解決的問題：(1)手術對于術者的要求較高，要熟練掌握微創(chuàng)技術需要艱苦訓練及漫長的過程，限制了微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術的推廣；(2)實施微創(chuàng)操作器械尚缺乏；(3)X線接觸過多；(4)微創(chuàng)內(nèi)固定技術操作治療的合理性及一致性尚未規(guī)范；(5)微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定手術適應證選擇不嚴格；(6)僅有短期小樣本量的臨床報道，未進行嚴密