外科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)操作考核標(biāo)準(zhǔn)

1、外科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)操作考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)訓(xùn)一：氣管插管術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備 1操作者（護(hù)士）：衣帽整潔，儀表大方，洗手戴口罩。 2操作對(duì)象（病人）：患者仰臥位，清除口腔異物后，頭部充分后仰，使經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊。 3物品：喉鏡、氣管導(dǎo)管（根據(jù)病人選擇不同型號(hào)）、導(dǎo)管芯、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣、牙墊、膠布、注射器（10毫升）、吸引器、聽診器。 4環(huán)境：室內(nèi)溫暖、明亮。二、操作1.經(jīng)口插管的頭位 患者仰臥位，清除口腔內(nèi)假牙、血塊及分泌物等異物后，頭部充分后仰，使經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊，即自切牙至聲門徑路近乎直線。所以插管前應(yīng)用軟枕使病人頭位墊高10厘米,肩背緊靠手術(shù)臺(tái)，插管

2、者用右手推病人前額，務(wù)使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸，同時(shí)張口稍許。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，防止喉鏡置入時(shí)下唇卷入擠傷。插管前還應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)高度，使病人臉面與插管者劍突平齊，以便于操作。2加壓去氮給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病人吸100%純氧23分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時(shí)暫停通氣。3暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食、中指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。再把喉鏡片移至正中，先見到懸雍垂，然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部，即可見到會(huì)厭，如用

3、直喉鏡片就挑起會(huì)厭，沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門。切忌以上切牙為杠桿支點(diǎn)，將鏡柄縱軸向后旋而損傷上切牙。4插入氣管導(dǎo)管： 顯露聲門后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，插入35cm直至套囊全進(jìn)入聲門（大概估算導(dǎo)管刻度距離門齒距離 男 23cm 女 21cm 小兒:年齡/2 +12 cm），如有管芯，立即撥出。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。如為附套囊導(dǎo)管應(yīng)使套囊充氣(35m1)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。并加壓呼吸證明有無漏氣，同時(shí)聽

4、兩側(cè)呼吸音再次確認(rèn)導(dǎo)管是否插入氣管內(nèi)。5確認(rèn)導(dǎo)管位置：(1)給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請(qǐng)助手用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對(duì)稱起伏，并用聽診器聽診雙肺尖，以雙肺呼吸音對(duì)稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤；(2)能呼吸的導(dǎo)管內(nèi)壁有氣霧；(3)血氧飽和度升高。6固定導(dǎo)管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰。7導(dǎo)管接麻醉機(jī),亦可連接呼吸機(jī)及氧氣。8輕柔復(fù)位頭顱。3分5分10分2分10分5分15分20分10分10分5分5分準(zhǔn)備時(shí)間不超過2分鐘（超過扣2.5分），準(zhǔn)備順序顛倒（扣2.5分），未發(fā)現(xiàn)套囊漏氣的導(dǎo)管用于插管（扣10分）病人體位擺放得當(dāng)，抬頦推額，氣道開放

5、滿意（5分），體位保持好、無回位（5分）喉鏡使用得當(dāng)，手柄握位恰當(dāng)（5分），鏡片深度適中（2.5分），不能有撬動(dòng)門齒的聲音（5分），聲門暴露充分(2.5分)氣管導(dǎo)管進(jìn)入深度適當(dāng)，模擬人未出現(xiàn)單肺通氣(10分)；氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確進(jìn)入氣管（20分）,重復(fù)操作動(dòng)作（扣10分）,誤入食道（扣20分）充氣氣囊壓力適中（2.5分）聽診雙肺尖確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（2.5分）正確放置牙墊（固定翼不可壓迫口唇）并撤出喉鏡（2.5分）,正確固定導(dǎo)管（膠布長(zhǎng)短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇）（2.5分）輕柔復(fù)位頭顱無摔響（2.5分）實(shí)訓(xùn)二：胸腔閉式引流更換的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備 1操作者（護(hù)士）：衣帽

6、整潔，儀表大方，洗手戴口罩。 2操作對(duì)象（病人）：。 3物品：治療車、治療盤、治療巾消毒水封瓶，彎盤二只（一底一蓋）內(nèi)裝無齒鑷二把，PVP碘棉球三顆（或2%碘酒，75%酒精棉球各三顆，紗布一塊），血管鉗二把，外用生理鹽水，開瓶器、膠布、別針、污物筒。 4環(huán)境：室內(nèi)溫暖、明亮，門窗關(guān)閉，遮擋屏風(fēng)。二、操作1在治療室內(nèi)檢查消毒日期，打開消毒水封瓶包，檢查水封瓶有無破損，連接是否準(zhǔn)確。2 向瓶?jī)?nèi)倒入外用生理鹽水，蓋緊瓶塞，長(zhǎng)玻璃管置在液面下，保持直立位，并用膠布在瓶外做好水平面標(biāo)記。3 將所備用物放置治療車上。推至病人床旁，向病人解釋取得合作。4.檢查引流管是否通暢，水柱波動(dòng)范圍，引流液的顏色、性狀

7、及量。5正確放置引流瓶。瓶的位置與胸腔間距60-100厘米。6檢查傷口，松開別針注意保暖，擠壓引流管，暴露胸腔引流管接口處，并接彎盤用二把血管鉗夾住胸腔引流管近端。7消毒接口處，將其與引流長(zhǎng)玻璃管上的橡皮管相連。8檢查引流管裝置是否正確，放開血管鉗，再次擠壓胸腔引流管，觀察水封瓶?jī)?nèi)水注波動(dòng)情況。密切觀察病人的反應(yīng)。9妥善固定、記錄，安置病人，用物進(jìn)行終末處理。三、注意事項(xiàng)1操作目的是排出胸腔內(nèi)氣體、液體、重建負(fù)壓、使肺復(fù)張。2嚴(yán)格無菌操作，水封瓶每日更換。3任何情況下引流瓶不能高于病人胸部。4要避免引流管受壓、折曲、滑脫及阻塞，保持引流通暢。5要保持引流系統(tǒng)密封，胸壁傷口在引流管周圍要用凡士林

8、紗布包蓋嚴(yán)密。如水封瓶破損，要立即夾住引流管，另?yè)Q水封瓶。如胸管不斷排出大量氣體時(shí)水封管被打破，不要夾閉胸管，可立即換一水封瓶，以免造成氣胸。6如病人呼吸改善引流管無氣體排出，8小時(shí)內(nèi)引流液少于50毫升，肺完全復(fù)張，可考慮拔管。7拔管后要觀察病人有無氣急情況，皮下氣腫或氣胸。8一次性胸腔引流裝置，方法同前。參考說明書。5分3分10分2分5分10分2分3分5分15分10分10分5分15分未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）少一件（扣1分）未連接（扣5分）未標(biāo)記（扣5分）,污染（扣5分）距離不符（扣5分）未保暖（扣5分）,未夾雙鉗（扣5分）,未擠壓（扣5分）消毒不符（扣5分）,未連接好（扣5分）未

9、檢查（扣5分）,放開后未擠壓（扣5分）未安置（扣2分）,未記錄（扣3分）少一點(diǎn)（扣2分）實(shí)訓(xùn)三：“T”管引流病人護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備 1操作者（護(hù)士）：衣帽整潔，儀表大方，洗手戴口罩。 2操作對(duì)象（病人）：低半臥或平臥位。 3物品：治療車、治療盤、血管鉗一把、一次性引流袋（瓶）一只，污物筒一只、消毒彎盤兩只，內(nèi)放消毒紗布一塊、鑷子一把、5%PVP碘液、棉簽4環(huán)境：室內(nèi)溫暖、明亮，門窗關(guān)閉，遮擋屏風(fēng)。二、操作1將所備用物放置治療車上，推至病人床旁，向病人做好解釋工作，冬天關(guān)好門窗，安置病人體位（低半臥或平臥位）。2檢查傷口，暴露引流管，松開別針，注意保暖3檢查無菌引流袋是

10、否密封、過期，打開外包裝，檢查引流袋有無破損或管子扭曲，將引流管掛于床沿，再將引流袋外包裝墊在引流管接口下面。4擠壓引流管，用血管鉗夾住引流管尾端上3cm。5 用碘棉簽消毒引流管連接處，先以接口為中心，環(huán)形消毒，然后向接口以上及以下各縱形消毒2.5cm。6用左手取消毒紗布捏住連接處的引流管部分，脫開連接處。7再用碘棉簽消毒引流管的管口邊。8連接無菌引流袋，松開血管鉗，并擠壓引流管，觀察是否通暢，將引流管固定。9整理用物，妥善安置病人。10正確記錄引流液量，性質(zhì)。三、注意事項(xiàng)1需行二期手術(shù)或終身帶管的，可帶管出院。指導(dǎo)病人，下床活動(dòng)時(shí)，可將引流袋吊在小腿旁，無論何時(shí)不可使其高于腹壁口引流，以免逆

11、行感染。2術(shù)后2周左右應(yīng)注意有無膽道出血。3保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)。4若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、厭油等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。3分2分4分1分5分5分10分5分15分10分5分10分10分5分10分未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）少一件（扣1分）未做解釋（扣3分）未檢查（扣5分）未擠壓（扣3分），未夾（扣3分）一處消毒不規(guī)范（扣5分）污染（扣5分），脫下引流管亂放（扣5分）未擠壓（扣5分），未固定（扣5分）未整理（扣5分），未安置（扣5分）未記（扣5分）實(shí)訓(xùn)四：動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備 1操作者（護(hù)士）：衣帽整潔，儀表大方，洗手戴口罩。 2操作對(duì)象（病人）：

12、平臥位。 3物品：治療盤（小盤：治療巾一塊、肝素稀釋液（1ml內(nèi)含1mg肝素鈉），肝素沖洗過2ml空針一付。大盤：碘酒、酒精消毒瓶、棉簽1包、橡皮塞子1只、靜脈敷貼2張。） 4環(huán)境：室內(nèi)溫暖、明亮，門窗關(guān)閉，遮擋屏風(fēng)。二、操作1向病人解釋,取得配合。3用注射器抽取625u/ml肝素鈉0.2ml轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附者肝素，針尖向上推出多余的液體和注射器內(nèi)殘留氣泡（現(xiàn)已使用一次性專門的血?dú)鈱Ｓ每蔗?，其?nèi)附有抗凝劑）。4選定合適穿刺部位，首選取橈動(dòng)脈，其次可選股動(dòng)脈。5消毒：病人皮膚消毒，穿刺點(diǎn)周圍直徑5cm-8cm，作圓形由內(nèi)至外消毒。操作者左手食指及中指消毒。6用左手食指和拇指固定動(dòng)脈，

13、右手持注射器與皮膚成45度角穿刺，若取股動(dòng)脈穿刺采血?jiǎng)t垂直進(jìn)針，穿刺成功則血液自動(dòng)流入針管內(nèi)，色鮮紅，采血1ml。7見動(dòng)脈血后取1ml血量，拔出針頭后請(qǐng)人壓迫穿刺部位，操作者即刻封住針孔，將注射器輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混合，防止凝血，（確定針筒內(nèi)無氣泡，若有氣泡即刻排出）。8用無菌棉球壓迫穿刺部位3min5min后，貼上敷貼，繼續(xù)觀察。9標(biāo)本送檢，化驗(yàn)單上注明抽血病人的體溫及血色素。10安置病人，整理用物。三、注意事項(xiàng)1  定位要正確邊穿刺邊注意回血，不要抽針芯。2  穿刺部位壓迫時(shí)間要足夠。3  送檢空針內(nèi)不能有空氣。4  送檢單上要注明當(dāng)時(shí)血色素

14、及體溫。3分2分4分1分5分10分10分5分5分15分10分10分5分5分10分未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）少一件（扣1分）未做解釋（扣3分）注射器內(nèi)殘留氣泡（扣5分）定位不當(dāng)（扣5分）  范圍不到（扣3分）未消毒（扣3分）移位一次（扣3分），角度不符（扣5分），反復(fù)穿刺不見血（扣5分）針頭與其他物品接觸（扣5分），注射器內(nèi)有氣泡（扣5分） 壓迫不好（扣5分），時(shí)間不足（扣5分）未填妥（扣5分） 未安置病人（扣3分），用物未整理（扣2分）少1點(diǎn)（扣2分）實(shí)訓(xùn)五： 手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備（10分） 1操作者（

15、護(hù)士）： 換鞋； 只留內(nèi)衣、內(nèi)褲，穿洗手衣、褲，上衣下擺束入褲腰內(nèi)，衣袖卷之肘上至少15cm處；戴口罩、帽子，頭發(fā)、鼻子不可外露；修剪指甲，挫平甲緣。 2物品：無菌手刷、無菌擦手巾、抗菌皂液、外科手消毒液、無菌手術(shù)衣、無菌手套、無菌持物鉗。 3環(huán)境：室內(nèi)溫暖、明亮、無菌區(qū)。二、操作（75分）1.洗手（40分）（1）用肥皂、流水作一般清潔洗手，時(shí)間1min（2）用消毒手刷蘸消毒軟皂液從指尖開始，按手部、前臂、肘上10cm三部分，自遠(yuǎn)而近雙手交替刷洗，指縫、甲溝、皮膚皺褶處重點(diǎn)刷洗，不留空白（3）流水沖洗手臂，保持手高肘低位，手不得接觸水嘴等有菌物體。刷洗一遍3min。（4）另?yè)Q一只手刷，重復(fù)（2

16、）、（3）項(xiàng)兩遍，三遍共約9min（口述）（5）雙手曲肘置于胸前，取無菌小方毛巾；擦手后折成三角形，平邊向上置于腕部，捏住兩角自遠(yuǎn)而近擦至肘上10cm，不得倒擦；用毛巾的另一面，同法擦另一手臂（6）雙手置于泡手筒內(nèi)使消毒液（苯扎溴銨溶液）面達(dá)肘上6cm處泡手5min（時(shí)間口述），浸泡完畢雙手即刻拱手于胸前2.穿手術(shù)衣（17分）（1）拿起手術(shù)衣，后退兩步，找一寬敞處抓著衣領(lǐng)，正面朝外左右上下輕輕抖開（2）向上輕拋手術(shù)衣，雙手順勢(shì)插入袖內(nèi)，兩臂前伸，露出雙手（背后另一人協(xié)助）（3）上身前傾，雙手交叉提起腰帶向左右兩邊送出，手勿接觸手術(shù)衣（背后另一人協(xié)助）4.戴手術(shù)手套（18分）（1）雙手輕涂滑石粉

17、，不可使其飛揚(yáng)（2）一手捏起一雙手套反折處，辨認(rèn)左右，使手套拇指向前（3）先戴一只，再以已戴手套手的2、3、4、5指插入另一手套反折部?jī)?nèi)戴另一只（未戴手套的手不可接觸手套外面，已戴手套的手不可接觸手套的內(nèi)面）（4）將手套反折部翻蓋于手術(shù)衣袖口之上（5）無菌鹽水沖手（上身微傾、雙手不可過低）（6）雙手拱手置于胸前或置于護(hù)手內(nèi)三、注意事項(xiàng)三、注意事項(xiàng)（15分）1.全程熟練、有序2.體現(xiàn)出較強(qiáng)的無菌觀念3.操作時(shí)間符合要求1分3分1分1分4分3分10分4分10分8分5分6分6分5分2分2分7分3分3分2分6分6分5分未做（扣1分）少一項(xiàng)（扣1分）未做或不合要求（扣1分）未做（扣1分）少備一種（扣1分

18、），擺放位置不當(dāng)（扣1分）順序錯(cuò)誤（扣4分），上界不夠（扣3分），刷洗不徹底（扣3分），時(shí)間不夠（扣2分）不合要求（扣4分）少一遍（扣5分），不符合要求按上述標(biāo)準(zhǔn)扣分姿勢(shì)不當(dāng)（扣3分），操作錯(cuò)誤（扣3分）未做（扣5分），姿勢(shì)不當(dāng)或時(shí)間不夠（扣2分）抓錯(cuò)部位或正面朝內(nèi)（扣6分）操作不規(guī)范（扣3分），衣服接觸有菌區(qū)（扣6分）未做（扣5分），操作錯(cuò)誤（扣3分）未做或不合要求（扣2分）不合要求（扣2分）不合要求（扣7分），操作不順利（扣3分）未做（扣3分）未做（扣3分），不合要求（扣1分）不合要求（扣2分）慌亂或操作不熟練（各扣3分按情況給分每超過30s（扣1分）實(shí)訓(xùn)四： 護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作步驟分值要點(diǎn)說明一、準(zhǔn)備 1操作者（護(hù)士）：衣帽整潔，儀表大方，洗手戴口