復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的外科治療(歐洲經(jīng)驗(yàn))

1、    復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的外科 治療(歐洲經(jīng)驗(yàn))        肝切除被認(rèn)為是治療肝細(xì)胞肝癌最有效的方法， 其手術(shù)死亡率已下降到0%-10%15， 切除后5年生存率已達(dá)30%-50%5。但是切除的遠(yuǎn)期療效尚不能令人滿意，主要是因?yàn)榍谐笥休^高的復(fù)發(fā)率（術(shù)后5年復(fù)發(fā)率接近85%5）。 盡管目前沒(méi)有好的方法來(lái)預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)， 但是腫瘤復(fù)發(fā)后不同的治療方法的確能不同程度地延長(zhǎng)病人的生存率。作者比較了各種治療復(fù)發(fā)性肝癌方法的結(jié)果，尋找出最佳治療原則，即對(duì)于復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌

2、應(yīng)采取包括再次肝切除、經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)或經(jīng)皮無(wú)水酒精注射術(shù)在內(nèi)的積極治療措施。臨床資料自1983年1月至1997年1月，法國(guó)巴黎第七大學(xué)附屬Beaujon醫(yī)院行肝切除的肝細(xì)胞肝癌271例中，258例行根治性肝切除，其中7例為纖維板層型肝細(xì)胞肝癌。在251例非纖維板層型肝細(xì)胞肝癌中，正常肝組織31例（12.35%），肝纖維化71例（28.29%），肝硬化149例（59.36%）。所接受的手術(shù)為腫瘤切除26%，(1-2)個(gè)段葉切除占35%，3個(gè)以上段葉切除占39%。病人術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月、1年后每6個(gè)月隨訪一次， 共有 132例腫瘤復(fù)發(fā)（52.59%），1，3，5年累積復(fù)發(fā)率為38%，63%

3、，和70%。 復(fù)發(fā)病人平均年齡56.34歲（15-77歲）， 男106例，女26例， 81例伴肝硬化， 40例伴肝纖維化， 11例正常肝臟。肝硬化原因?yàn)槁跃凭卸?7例， 乙型肝炎后15例， 丙型肝炎后21例， 乙型、丙型復(fù)合型肝炎后5例， 慢性酒精中毒合并乙型或丙型肝炎2種中的1種12例， 特異性色素沉著癥5例， 5例為不明原因，1例為自身免疫性肝硬化。在所有復(fù)發(fā)病人中HBsAg陽(yáng)性45例（34.09%）， AFP<1?000g/L 91例（68.94%）,AFP1?000g/L 41例（31.06%）, 據(jù)Child-Pugh分級(jí), Child A級(jí)116例(87.87%), Ch

4、ild B級(jí)16例(12.12%)。病理報(bào)告原發(fā)腫瘤直徑5cm 60例（45.45%），超過(guò)5cm 72例(54.54%)。原發(fā)腫瘤無(wú)包膜42例（31.81%），有包膜90例（68.18%）。門(mén)靜脈受侵犯27例（20.45%），手術(shù)外科切緣為0者32例（24.24%），小于1cm者57例（43.18%）， 大于1 cm 者43例（32.57%）。統(tǒng)計(jì)方法:卡方(2)檢驗(yàn)。結(jié)果1.復(fù)發(fā)部位：在所有132例復(fù)發(fā)病人中， 肝內(nèi)復(fù)發(fā)89例（67%）， 肝內(nèi)合并肝外復(fù)發(fā)29例（22%），單純肝外復(fù)發(fā)14例（11%）。單純肝內(nèi)復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)比較晚， 僅56%是在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)， 80%在術(shù)后2年內(nèi)出

5、現(xiàn)（1）。在89例單純肝內(nèi)復(fù)發(fā)病人中， 43例（48%）為2個(gè)以下結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)， 而且沒(méi)有明顯的門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓形成， 其中6例為單純切緣復(fù)發(fā)。 在另外46例肝臟復(fù)發(fā)病人中， 31例（35%）為多灶復(fù)發(fā)， 11例（12%）為多灶復(fù)發(fā)同時(shí)伴有門(mén)靜脈癌栓形成，4例（4.5%）為單灶復(fù)發(fā)伴有血管浸潤(rùn)。肝外復(fù)發(fā)主要是肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移， 分別占肝外復(fù)發(fā)的56%和43%。2顯示了不同部位復(fù)發(fā)后的生存率曲線， 可見(jiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)組的生存率曲線好于肝外復(fù)發(fā)組和肝內(nèi)、肝外聯(lián)合復(fù)發(fā)組， 這和復(fù)發(fā)后所采用的治療有關(guān)。1肝內(nèi)復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時(shí)間(月)2不同部位復(fù)發(fā)后的生存率曲線第一組：肝內(nèi)復(fù)發(fā)組；第二組：肝內(nèi)、肝外聯(lián)合復(fù)發(fā)組；第三組

6、：肝外復(fù)發(fā)組2.復(fù)發(fā)后的治療：(1)肝內(nèi)復(fù)發(fā)的治療：在89例肝內(nèi)復(fù)發(fā)病人中， 32例因全身情況差或因肝內(nèi)多處復(fù)發(fā)等原因僅做全身化療、激素治療或不做任何治療， 這32例病人復(fù)發(fā)后的1，3和5年生存率分別為20%，4%和0%。另57例肝內(nèi)復(fù)發(fā)病人分別接受了如下治療：15例再次肝切除手術(shù)， 7例行肝移植， 經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療22例，經(jīng)皮無(wú)水酒精注射5例，8例為結(jié)合上述(2-3)種進(jìn)行綜合治療。 這組病例復(fù)發(fā)后1，3和5年生存率分別為75%，46%和30%。接受再次肝切除的15例病人均安全出院，再次肝切除的平均住院日數(shù)為15 d（7 d-36 d），其再次手術(shù)后1，3和5年生存率分別為86%，75%和6

7、0%。(2)肝外復(fù)發(fā)的治療：在14例肝外復(fù)發(fā)病人中，11例為骨、肺或腦轉(zhuǎn)移， 這些病人主要接受全身化療、放射治療或不做任何治療。另3例為腹壁轉(zhuǎn)移， 可能和經(jīng)皮經(jīng)肝腫瘤活檢有關(guān)， 這3例病人均行腹壁腫塊切除。(3)肝內(nèi)合并肝外復(fù)發(fā)的治療：在29例肝內(nèi)合并肝外復(fù)發(fā)的病人中，11例接受再次肝切除來(lái)治療其肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶， 13例病人接受了經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或經(jīng)皮無(wú)水酒精注射來(lái)治療其肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶， 這29例肝內(nèi)合并肝外復(fù)發(fā)的病人的復(fù)發(fā)后3年生存率為12%， 和肝外復(fù)發(fā)組相似。 如果將所有的132例復(fù)發(fā)病例作為一組，復(fù)發(fā)病灶位于肝臟而行再次肝切除26例，行肝移植7例。對(duì)于因腫瘤數(shù)目多，部位欠佳，肝功能不好而不能

8、作再次肝切除的病人，經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞為首選治療方法，本組化療栓塞33例，經(jīng)皮無(wú)水酒精注射5例，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈插管化療栓塞結(jié)合經(jīng)皮無(wú)水酒精注射6例，另外9例行全身化療，激素治療7例，另有2例因骨轉(zhuǎn)移行放射治療，37例因多處復(fù)發(fā)或拒絕治療而未作任何治療。復(fù)發(fā)后接受各種不同治療和未經(jīng)任何治療病人的生存率曲線如3所示。不難發(fā)現(xiàn)， 復(fù)發(fā)腫瘤再次切除或行肝移植是延長(zhǎng)復(fù)發(fā)后生存時(shí)間的最佳方法。3不同治療后的生存率曲線A：肝切除、肝移植；B：介入、酒精；C：化療、放療、激素治療；D：不治療討論本研究的目的在于明確肝細(xì)胞肝癌切除后復(fù)發(fā)的部位及其相對(duì)應(yīng)的治療措施。我們發(fā)現(xiàn)：（1）肝細(xì)胞肝癌切除后復(fù)發(fā)大多（67%

9、）位于肝臟， 而且在這些肝內(nèi)復(fù)發(fā)中近一半（48%）是肝內(nèi)局限性復(fù)發(fā)， 不伴有大血管的侵犯。（2）對(duì)于局限性肝內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)再次肝切除、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈插管化療栓塞或經(jīng)皮無(wú)水酒精注射治療后， 5年生存率可達(dá)30%左右， 而其中又以再次肝切除為效果最好。 （3）總體而言肝內(nèi)復(fù)發(fā)組的預(yù)后好于肝內(nèi)、肝外聯(lián)合復(fù)發(fā)組和肝外復(fù)發(fā)組。腫瘤復(fù)發(fā)是肝細(xì)胞肝癌病人死亡的主要原因， 如復(fù)發(fā)后不治療， 其3年生存率幾乎為04，6，8。我們也同樣發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)， 尤其是在術(shù)后1年以后出現(xiàn)的肝內(nèi)復(fù)發(fā)均可通過(guò)再次肝切除、肝動(dòng)脈插管化療栓塞、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射來(lái)治療， 并可獲良好的療效， 3年生存率達(dá)45%-75%4-6，這就提示我們要對(duì)肝

10、細(xì)胞肝癌病人術(shù)后定期隨訪。但再次肝切除往往受肝功能的限制，另外， 最近也有作者認(rèn)為肝細(xì)胞肝癌往往是在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，腫瘤被切除后留下的無(wú)瘤組織其實(shí)也是一種癌前病變，因此，對(duì)肝細(xì)胞肝癌最理想的治療應(yīng)該是肝移植，本組共施行了7例，3年生存率為83%，結(jié)果滿意。肝外復(fù)發(fā)不論其是否伴有肝內(nèi)復(fù)發(fā)預(yù)后均很差， 但本組3例腹壁復(fù)發(fā)的病人例外， 因?yàn)楦贡趶?fù)發(fā)不能認(rèn)為是真正的復(fù)發(fā)， 而是經(jīng)皮經(jīng)肝腫瘤活檢的結(jié)果?，F(xiàn)在我們對(duì)肝癌復(fù)發(fā)的治療策略如下：首次肝切除后每隔3個(gè)月檢查AFP和肝臟超聲，一旦懷疑有復(fù)發(fā)，用超液態(tài)碘油動(dòng)脈造影和CT掃描證實(shí)并明確復(fù)發(fā)類(lèi)型，同時(shí)進(jìn)行肝功能評(píng)估，肝內(nèi)局限性復(fù)發(fā)， 不伴有

11、大血管侵犯的病人，若肝功能代償良好，再次切除為首選方法，當(dāng)肝功能代償不良不能行肝切除時(shí)，則選用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)或經(jīng)皮無(wú)水酒精注射。多結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、肝功能差的單結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重肝硬化者，肝移植亦可考慮。肝外復(fù)發(fā)，若為腹壁或肺的孤立病灶，可考慮手術(shù)切除，多處肝外復(fù)發(fā)則選用全身化療，骨轉(zhuǎn)移選用放療?？偨Y(jié)我們的觀點(diǎn)， 對(duì)于復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌應(yīng)采取積極的治療措施，有條件切除的行再次肝切除，對(duì)不能實(shí)施再次肝切除的病例， 則考慮行經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)或經(jīng)皮無(wú)水酒精注射治療， 同時(shí)不要忘記肝移植亦可獲得好的療效。作者單位：沈柏用（200025上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普外科）O.Farges（9211

12、8法國(guó)巴黎第七大學(xué)附屬Beaujon醫(yī)院肝膽外科）李宏為（200025上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普外科）鄧俠興（200025上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普外科）J.Belghiti（92118法國(guó)巴黎第七大學(xué)附屬Beaujon醫(yī)院肝膽外科）參考文獻(xiàn)：1黃志強(qiáng)，主編. 肝臟外科. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1981. 48. 2湯釗猷，主編. 原發(fā)性肝癌. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1981.3周信達(dá)，余業(yè)勤，湯釗猷，等. 冷凍外科治療肝癌. 癌癥，1993，12：315. 4Kanematsu T, Matsumata T, Takenaka K, et al. Clinical manag

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