股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。髂動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，導(dǎo)致同側(cè)下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽。 手術(shù)改善血運(yùn)，緩解缺血癥狀，挽救患肢，具體療效因個(gè)體而異；存在搭橋血管再狹窄或閉塞，缺血癥狀復(fù)發(fā)的可能，甚至最終導(dǎo)致截肢。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊

2、的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；2) 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，可能局部股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、成形術(shù)等；3) 術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；4) 術(shù)中損傷周圍臟器組織，如男性精索損傷，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙；5) 術(shù)中術(shù)后動(dòng)脈斑塊或血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)再次手術(shù)取栓；6) 術(shù)中術(shù)

3、后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、腎功能衰竭等并發(fā)癥，生命危險(xiǎn)；7) 術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，嚴(yán)重者敗血癥，如人工血管感染需手術(shù)取出，存在生命危險(xiǎn)；8) 術(shù)后吻合口出血，傷口出血，陰囊血腫等，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；9) 術(shù)后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血腫，皮緣壞死，切口愈合延遲；10) 術(shù)后近遠(yuǎn)期自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，吻合口內(nèi)膜增生，人工血管或搭橋用大隱靜脈血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生相應(yīng)缺血癥狀，必要時(shí)考慮再次手術(shù)，嚴(yán)重者需截肢；11) 術(shù)后肢體缺血再灌注損傷，肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合

4、征，重者皮膚、肌肉、神經(jīng)等組織壞死，需切開減張治療；12) 術(shù)后肢體缺血癥狀不改善，或出現(xiàn)缺血后遺癥，如組織壞疽缺損、神經(jīng)功能障礙等，重者需截肢；13) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；14) 術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、神經(jīng)功能、胃腸道功能等）， 凝血功能障礙、播散性血管內(nèi)凝血DIC，可能導(dǎo)致死亡；15) 術(shù)中聯(lián)合介入治療者，可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血管穿通破裂，內(nèi)膜夾層形成，術(shù)中術(shù)后急性血栓形成等，如遇上述情況術(shù)中術(shù)后采取相應(yīng)措施積極搶救；16) 其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿

5、病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日