臺(tái)灣、香港、澳門居民參加國家醫(yī)師資格考試實(shí)習(xí)申請(qǐng)審核表

1、臺(tái)灣、香港、澳門居民參加國家醫(yī)師資格考試實(shí)習(xí)申請(qǐng)審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS101No:接受院校Host Institution:由接受實(shí)習(xí)人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name地區(qū)Region:有效身份證件名稱和號(hào)碼ID No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth: y. m. d.學(xué)歷Academic Degre

2、e Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學(xué)校School of Graduation:入學(xué)時(shí)間Date of Entry:畢業(yè)時(shí)間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請(qǐng)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱Institute of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)崗位類別Category of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章年 月 日省級(jí)衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月 日備 注共三聯(lián)第三聯(lián)：

3、公安出入境管理部門留存臺(tái)灣、香港、澳門居民參加國家醫(yī)師資格考試實(shí)習(xí)申請(qǐng)審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS101No:接受院校Host Institution:由接受實(shí)習(xí)人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name地區(qū)Region:有效身份證件名稱和號(hào)碼ID No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth: y. m. d.學(xué)歷Aca

4、demic Degree Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學(xué)校School of Graduation:入學(xué)時(shí)間Date of Entry:畢業(yè)時(shí)間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請(qǐng)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱Institute of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)崗位類別Category of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章年 月 日省級(jí)衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月

5、日備 注共三聯(lián)第二聯(lián)：省級(jí)衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門留存臺(tái)灣、香港、澳門居民參加國家醫(yī)師資格考試實(shí)習(xí)申請(qǐng)審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS101No:接受院校Host Institution:由接受實(shí)習(xí)人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name地區(qū)Region:有效身份證件名稱和號(hào)碼ID No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth

6、: y. m. d.學(xué)歷Academic Degree Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學(xué)校School of Graduation:入學(xué)時(shí)間Date of Entry:畢業(yè)時(shí)間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請(qǐng)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱Institute of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)崗位類別Category of Internship:申請(qǐng)實(shí)習(xí)期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章Authorized by:(印章/Seal)年 月 日申請(qǐng)人簽字：Signature of Applicant:年 月 日y. m. d.省級(jí)衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月 日備 注1、此表僅限于為參加國家醫(yī)師資格考試的來內(nèi)地實(shí)習(xí)一年的臺(tái)灣、香港、澳門人員使用。2、請(qǐng)持本表前往實(shí)習(xí)所在地市、縣公安機(jī)關(guān)出入境管理部門辦理相應(yīng)的簽注手續(xù)。Note:1.This form is for persons coming from Tai Wan, Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualificati