裂層皮片和胸大肌肌皮瓣在保留喉功能喉咽癌手術(shù)中的應(yīng)用

1、    裂層皮片和胸大肌肌皮瓣在保留喉功能喉咽癌手術(shù)中的應(yīng)用        摘要目的：研究如何在保留喉功能喉咽癌切除術(shù)后應(yīng)用裂層皮片加胸大肌肌皮 瓣整復組織缺損。方法：總結(jié)1988至1998年17例保留喉功能喉癌切除術(shù) 后利用裂層皮片加胸大肌肌皮瓣整復組織缺損的臨床資料。腫瘤原發(fā)于咽后壁區(qū)6例，原發(fā) 于梨狀窩區(qū)11例。結(jié)果：10例恢復了喉的全部功能，7例恢復了喉的部分 功能。隨訪18年。17例中半年內(nèi)復發(fā)1例，再次手術(shù)后1年腫瘤再次復發(fā)死亡。3例術(shù)后1 .52年頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2、，經(jīng)行改良根治性頸廓清術(shù)現(xiàn)健在。1例上縱隔轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移， 經(jīng)保守治療無效死亡。3年生存率為62.8%。5年生存率為 41.0%。結(jié)論：裂層皮片加胸大肌肌皮瓣是保留喉功能喉咽癌切除術(shù)后整 復組織缺損的理想材料。關(guān)鍵詞下咽腫瘤;喉功能；外科皮瓣中分類號R 739.63文獻標識碼：A文章編號1008-8202(2000)04-0227-02 The application of split flap and ectopectoralis musculocutane ous flap in reserving the laryngeal function in the resection of t

3、he hypophary ngeal cancerPan XinliangLuan XinyongXu Fenglei,et al（Dept.of Otorhinolaryngology of the Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012）AbstractObjetive:To study application of split f lap and ectopectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer w

4、ith the laryngeal reservation.Methods:17 patients who had b een appli ed the two flaps simultaneously to repair the defects were summaried from 1992 t o 1998.Among them,6 cases were the primary tumor originated in hypopharyngeal po sterior;11 cases,the primary tumor originated in pyriform sinuses.Re

5、sults: 10 cases had recovered all function of larynx,7 cases had recovered partia l function of larynx.These 17 patients were followed up for 18 years, 1 case had tumor recurrence within 6 month and died after the second operation.3 cases were found cervical mass in 1.52 years after operation and su

6、rvived wi th modified cerv ical radical dissection. The one who suffered from lung metastasis and the other one who suffered from mediastinum superior metastasis were dead.The 3-years an d 5 -years survial rates were 62.8% and 41% respectively.Conclusion:The combined application of split flap and ec

7、topectoralis musculocutaneous flap in the resection of the hypopharyngeal cancer with the laryngeal reservation is fea sible.Key wordsHypopharyngeal neoplasms;Laryngeal function;S urgery flap保留喉功能的喉咽癌患者手術(shù)切除后形成的 咽部 粘膜缺損，手術(shù)整復甚為復雜，尤其是不能利用患者胃腸道者恢復喉及咽的生理功能較為棘 手。1998年5月至1998年12月我們聯(lián)合應(yīng)用襲層皮片和胸大肌肌皮瓣，為17例喉切除后粘

8、膜 缺損的患者行整復手術(shù)，療效滿意。報道如下。1臨床資料17例 中男14例，女3例，3767歲，平均56.1歲。腫瘤原發(fā)于咽后壁區(qū)6例，原發(fā)于梨 狀窩區(qū)11例，術(shù)前未接受任何治療。按UICC(1987年)TNM分級標準T3N0M0 4例，T3N 1M0 6例，T4N2aM0 4例，T4N2bM0 3例。有長期吸煙及飲酒史13 例，腫瘤累及頸段食管8例，切除后食管缺損最長達5cm；腫瘤累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁喉部分切除 6例；改良根治性頸廓清13例(對側(cè)同時行選擇性頸廓清4例)。17例均用裂層皮片加胸大肌肌 皮瓣聯(lián)合整復缺損。2結(jié)果10例恢復了喉的全部功能，7例 恢復了喉的部分功能，4例出院時拔除氣管套

9、管。術(shù)后頸部感染5例，經(jīng)換藥自愈，未發(fā)生嚴 重并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均為鱗狀細胞癌，患者均恢復經(jīng)口進食。進食時間為1562d。平 均29.4d?；颊呔邮芊暖煟派鋭┝繛?070Gy，6例放療36月后拔除氣 管套管。17例中半年內(nèi)復發(fā)1例，再次手術(shù)后1年腫瘤再復發(fā)死亡。3例術(shù)后1.52年頸部 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)改良根治性頸廓清術(shù)健在。1例上縱隔轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)保守治療無效死 亡，3年生存率為62.8%。5年生存率為41%。3討論3.1手術(shù) 切除腫瘤中應(yīng)注意的問題喉咽癌手術(shù)切除后形成咽后、側(cè)壁粘膜缺損多系梨狀窩腫瘤累及 喉咽后壁 或喉咽后壁腫瘤侵及咽側(cè)壁。對累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁聲帶活動受限及固定者，切

10、除范圍應(yīng)包括 患側(cè)半喉、會厭及舌骨之半，會厭前間隙全部，患側(cè)梨狀窩及部分頸段食管。半喉固定和梨 狀窩 受累皆非判斷喉受累程度的可靠標志。喉咽后壁區(qū)癌多沿后壁向上、下擴展及向后、 向上侵入口咽及鼻咽，向下侵入環(huán)后區(qū)，兩側(cè)侵及梨狀窩后、側(cè)壁，常有多發(fā)病灶，5年治 愈率僅為10%20。梨狀窩癌也易于粘膜下廣泛擴散。梨狀窩外側(cè)壁的癌腫常傾向于向 外側(cè)生長，早期侵及甲狀腺或喉外組織，有時腫瘤穿出甲狀軟骨板而喉內(nèi)肌并未受累，晚 期可累及梨狀窩前壁內(nèi)側(cè)壁、后壁或?qū)?cè)梨狀窩。3.2整復材料的選用喉咽癌手術(shù)切 除后形成咽后壁及側(cè)壁缺損，理想的修復材料對保留喉功能非常重要。喉咽癌手術(shù)時多屬 晚期，其侵犯性及擴散性

11、強，手術(shù)切除后缺損大，修復材料雖多，理想的整復材料卻不多。 喉咽癌切除是一期整復一期愈合，所運用的整復材料不僅厚度最好與喉咽壁相當，而且應(yīng)簡 便易行，易成活，創(chuàng)傷小。游離及帶蒂的胃腸段需要開腹或顯微手術(shù)，創(chuàng)傷大且復雜，而且 不能用有胃腸利用禁忌證的患者。胸三角皮瓣也需要二期手術(shù)。聯(lián)合應(yīng)用裂層皮片修復下咽 后壁、胸大肌肌皮瓣修復下咽前壁及外側(cè)壁缺損可一期完成手術(shù)。3.3整復方法于安 全界限內(nèi)將腫瘤切除后，于大腿內(nèi)側(cè)取稍大于喉咽后壁缺損的裂層皮片植于喉咽后壁，用1 -0的絲線上下分別與咽后壁上下之粘膜殘緣間斷縫合，對側(cè)與咽后壁粘膜殘緣縫合，同側(cè) 固定于咽后壁與側(cè)壁交界處。于裂層皮片中間距1cm與椎

12、前筋膜釘縫1針，并與各釘縫間作一 小孔以利引 流。將制備好的胸大肌肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至咽粘膜缺損處，將該肌瓣上緣與咽部粘膜上 端殘緣縫合，下與咽部或食管上端粘膜殘緣縫合，后部與裂層皮片對緣縫合，下與咽部或食 管上端粘膜殘緣縫合，后部與裂層皮片對緣縫合，外側(cè)與梨狀窩前壁或內(nèi)側(cè)壁縫合，同側(cè)將 梨狀窩外側(cè)壁粘膜與裂層皮片對緣縫合，再造一個新的梨狀窩及食管上段。由于喉咽及食管 粘膜未環(huán)截保持了連續(xù)性，避免了術(shù)后咽腔狹窄，保證了喉咽及食管腔的通暢，這對患者吞 咽功能的順利恢復具有非常重要的意義。喉缺損部分可應(yīng)用帶狀肌肌筋膜或會厭下拉修復， 亦可用頸部皮瓣修復。3.4手術(shù)優(yōu)點(1)裂層皮片可整復咽部大范

13、圍組織缺損，上可 達鼻咽部，下可達食管入口。胸大肌肌皮瓣可整復咽側(cè)、前壁及部分后壁缺損；(2)二者聯(lián) 合應(yīng)用有利于吞咽及喉功能的恢復，裂層皮片體積小，整復后咽腔寬敞，不易形成咽腔狹窄 及進食嗆咳；(3)生理功能擾亂輕，創(chuàng)傷小，患者康復快；(4)可一期完成手術(shù)，減少了患者 的痛苦及醫(yī)療費用；(5)尤其適用于有胃腸道疾患不宜開腹的患者。作者簡介潘新良(1960)男，山東招遠人，山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科主治醫(yī)師 ，博士，主要從事喉腫瘤、咽腫瘤手術(shù)治療及功能恢復的研究。潘新良（山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）欒信庸（山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）許風雷（山東醫(yī)科大學附

14、屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）劉大昱（山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）張立強（山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）雷大鵬（山東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，250012）參考文獻1，Lydiatt WM,et al.Posterior pharyngeal car cinoma resection with larynx preservation and radial forearm free flap reconstru ction:a preliminary report J .1993,17:83-852，Peters CR,et al .Pharyngoesop

15、h ageal reconstruction with revascularized jejunal transplants J .Am J Surg,19 71,121 :6756783，Glasgow JC，et al.Colon interposition for benign esoph ageal disease J .Am J Surg 1979,137:175-1784，Ariyan S.The pect oralis major myocutaneous flap J .Plast Reconstru Surg,1979,63:73-81 5，Marks,et a l.Combined pectoralis flap and gastric pull-up for pharyngeal reconstruction J .He ad Neck March,1997,134-1366，Ogura JH,et al.Partial laryngopharyng