婦產(chǎn)科病史采集臨床思維(1)

1、精選婦產(chǎn)科病史采集臨床思維及常見病醫(yī)囑開立病史采集臨床思維一、 婦科常見主訴：1） 經(jīng)量增多伴（或不伴）經(jīng)期延長XX 年。2） 不規(guī)則陰道出血XX 月。3） 絕經(jīng) XX 年，少許陰道出血XX 天。4） 反復(fù)同房后少許陰道出血XX 月。5） 痛經(jīng)XX 年，進行性加劇XX 月。6） 突發(fā)左（或右）下腹痛XX 小時。7） 發(fā)現(xiàn)盆腔包塊XX 月。8） 腹脹xx月。9） 停經(jīng) XX 天，少許陰道流血XX 天 ，下腹痛XX 天。1 月經(jīng)改變，或異常陰道出血者病史采集要點：1）平時月經(jīng)情況，量，周期，經(jīng)期，末次月經(jīng)。2）有無誘因。如服用抗凝藥物或者其他活血作用的中成藥，有無同房或其他陰道內(nèi)操作、宮腔內(nèi)操作史

2、。3）經(jīng)量增多，需要詢問平時一個月經(jīng)周期需要多少片衛(wèi)生巾，現(xiàn)在需要多少片衛(wèi)生巾，量多時幾小時更換一片，是否濕透，估計經(jīng)量為原來多少倍。有無血塊。有無頭暈、乏力、眼花等貧血癥狀。4）經(jīng)期延長者，延長至幾日干凈。周期改變者，詢問具體天數(shù)，若不規(guī)則，詢問周期范圍。5）異常陰道出血者。陰道流血量、性質(zhì)、持續(xù)時間（一直持續(xù)還是反復(fù)出血）， 是否有組織物排出。伴隨癥狀，有無陰道分泌物異常（量及形狀） 、腹痛、骨痛（盆骨），有無發(fā)熱、乏力、頭暈、頭痛、血尿等。2、痛經(jīng)、腹痛者病史采集要點：1）有無誘因，如劇烈活動后、性交后、大便后等。2）腹痛部位、性質(zhì)、程度，持續(xù)時間，疼痛的發(fā)展，有無進行性加重或緩解，以及

3、加重緩解的因素，是持續(xù)性還是反復(fù)發(fā)作，是否反射痛， 與排便的關(guān)系。伴隨癥狀：有無發(fā)熱、乏力、 頭暈、 頭痛、 心悸、惡心、嘔吐、肛門墜脹感、尿頻、尿急、尿痛等（其他系統(tǒng)引起腹痛的鑒別癥狀）。3）對于痛經(jīng)患者，還需詢問是否需要服用止痛藥，止痛藥后能否緩解，有無侵犯腸管、輸尿管、肺部等部位引起的癥狀。3、疑宮外孕者，除上述要點外，還要有意識詢問有無性生活史，以及休克癥狀。4、 盆腔包塊或腹部包塊者。包塊位置，質(zhì)地， 大小， 有無尿頻尿急，便秘等壓迫癥狀。有無腹痛、腹瀉，陰道流血、排液，返酸、噯氣，發(fā)熱、畏寒等伴隨癥狀。5、就診經(jīng)過：性交后陰道出血者詢問有無行宮頸細胞學(xué)檢查及HPV檢查，陰道鏡檢查及

4、宮頸活檢（疑宮頸病變）。絕經(jīng)后陰道出血或月經(jīng)異?；虿灰?guī)則陰道出血者要詢問有無行婦科超聲檢查及有無診刮。有無止血或其他處理，效果如何。腹部包塊者有無查婦科B 超， 腫瘤標(biāo)記物。6、一般情況。7、 既往史、 月經(jīng)婚育史、個人史、 家族史 （特別是疑婦科腫瘤者）產(chǎn)科常見主訴1） 、停經(jīng) XX 周，陰道流液XX 小時。2） 停經(jīng) XX 周，陰道流血XX 小時。3）停經(jīng)XX 周，頭暈、視物模糊XX 天。1、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間、預(yù)產(chǎn)期；2、何時驗HCG 陽性，早孕反應(yīng)，早孕B 超，有無糾正預(yù)產(chǎn)期。孕早期有無接觸射線、毒物、貓狗等接觸史。胎動情況。3、有無規(guī)律產(chǎn)檢產(chǎn)檢情況，有無異常發(fā)現(xiàn)，如前置胎盤，高血

5、壓，蛋白尿等。4、陰道流液（血）的誘因、量、性狀（顏色，氣味）。持續(xù)性還是反復(fù)出現(xiàn)，有無加重或緩解因素，持續(xù)時間。5、頭暈或頭痛部位、性質(zhì)、程度、放射性、持續(xù)時間，有無加重或緩解因素。5、 伴隨癥狀：是否伴有下腹痛、惡心、 嘔吐、 胎動變化，下肢水腫。6、就診經(jīng)過。7、一般情況。8、既往史、月經(jīng)婚育史、個人史、家族史。婦科常見病病例分析及醫(yī)囑開立1、 妊娠相關(guān)性疾病:輸卵管妊娠伴或不伴破裂,先兆流產(chǎn)，稽留流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，流產(chǎn)感染，葡萄胎，滋養(yǎng)細胞腫瘤：1） 診斷及鑒別診斷：A診斷要齊全，不要漏次要診斷（如貧血、休克、宮內(nèi)節(jié)育器、疤痕子宮、不孕等）8 輸卵管妊娠的鑒別診斷是重點2） 醫(yī)囑開立：臨

6、時醫(yī)囑：血常規(guī)，尿常規(guī)，血型，交叉配血 ，生化，肝功， 肝酶， 凝血常規(guī)，艾滋梅毒，乙肝兩對半，血 HCG，孕酮。急診婦科彩超，心電圖。后穹窿穿剌術(shù)； 開放靜脈通道，靜脈補液（5%GS林格氏液等）；心電監(jiān)護，術(shù)前備皮 、 肌注魯米那、阿托品等術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：按婦科常規(guī)護理，I 級或 II 級護理，禁食或普食，注意腹痛、陰道流血情況2、 盆腔包塊相關(guān)疾?。鹤訉m肌瘤、卵巢腫瘤：1） 診斷及鑒別診斷：A診斷 要齊全，不要漏次要診斷8 盆腔包塊鑒別診斷臨床思路（1,2,3,4）2） 醫(yī)囑開立：臨囑： 血常規(guī)， 尿常規(guī)， 血型， 生化， 肝功， 肝酶， 凝血，梅毒，艾滋病，乙肝，丙肝，腫瘤標(biāo)志物，經(jīng)陰

7、道彩超，胸片，心電圖。腫瘤標(biāo)記物。長囑： 按婦科疾病常規(guī)護理，II 級護理， 普食或糖尿病飲食，血壓監(jiān)測或血糖監(jiān)測（必要時）3、 婦科惡性腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌：1） 診斷及鑒別診斷：A 腫瘤患者診斷要臨床分期B.鑒別診斷：子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌相互鑒別；盆腔包塊鑒別診斷，異常陰道流血鑒別診斷（子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、老年性陰道炎、子宮肉瘤、輸卵管癌等）2）醫(yī)囑開立：臨囑：力口行胃鏡、腸鏡，腹部 CT （卵巢 惡性腫瘤者）， 盆腔 MRI 平掃 +增強，腫瘤標(biāo)記物，外科B 超。產(chǎn)科常見病病例分析及醫(yī)囑開立一、 重度子癇前期：1、診斷要點：血壓高，蛋白尿，雙下肢水腫，視物模糊，頭暈，頭痛伴

8、惡心嘔吐等2、 鑒別診斷：慢性腎炎合并妊娠，妊娠合并慢性高血壓3、醫(yī)囑開立：長囑：1、 按子癇前期（重度）常規(guī)護理2、特級護理3、臥床休息4、左側(cè)臥位5、低流量吸氧Tid6、低鹽、低脂飲食7、避聲光刺激（戴眼罩、避免噪音）測血壓 Q4h9、測呼吸、脈搏Tid10、測膝反射Tid11、計 24小時出入量12、拉貝洛爾2# Tid Po （根據(jù)血壓調(diào)整劑量）13、安定2.5mg Qn Po14、告病重臨囑：血常規(guī)、 血型、 生化全套、凝血四項 +D- 二聚體、 乙肝、 丙肝、 HIV、梅毒等2、清潔中段尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐3、交叉配血4、肝膽脾胰雙腎輸尿管膀胱腎上腺胸腹水超聲

9、5、胎心監(jiān)測6、心電圖7、超聲心動圖8、產(chǎn)科B 超9、 NS 100ml25%硫酸鎂20ml ivdrip （半小時入）NS 500ml25畫酸鎂30ml ivdrip （1g/小時入）NS 500ml10、眼底檢查11、產(chǎn)科檢查12、低流量吸氧13、心電監(jiān)護2、 胎膜早破：1、 診斷要點：陰道流液，PH 試紙變藍色2、鑒別診斷：陰道炎3、醫(yī)囑開立：臨囑：常規(guī)抽血，心電圖，產(chǎn)科B 超，胎心監(jiān)護，產(chǎn)檢。 若未足月則抗感染治療，34周前促胎肺成熟。長囑：注意陰道流液，自數(shù)胎動，警惕臍帶脫垂3、 前置胎盤：1、 診斷要點：無痛性陰道出血，B 超提示2、 鑒別診斷：胎盤早剝，子宮破裂，前置血管破裂，胎盤邊緣血竇破裂，先兆臨產(chǎn)或