執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、 直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申

2、請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11 、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的 有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更 注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：年印章 月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門審 批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日級別：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別：上級主管部門意見擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編