護(hù)理病案模板

1、.護(hù)理病案姓名學(xué)校張悅廣東醫(yī)科大學(xué),.病人入院評(píng)估表科別內(nèi)分泌科病室 7床號(hào) 11住院號(hào)D713659一、一般資料姓名楊建勛性別男年齡 42歲民族漢族職業(yè)其他籍貫廣東廣州婚姻狀況已婚文化程度大專醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)保家庭地址廣東省廣州市白云區(qū)入院時(shí)間：2016-12-27入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：1.糖尿病并酮癥2.高血壓??？入院原因（主訴 + 簡(jiǎn)要現(xiàn)病史）：發(fā)現(xiàn)血糖升高 7 月余，口干，多飲10 余天?；颊?7 月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯口干，多飲，多尿，未予診治；10 余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院門診就診，測(cè)空腹血糖： 16mmol/l，血酮： 0.9mmol/l

2、，門診擬“糖尿病并酮癥”收入我科。既往病史（醫(yī)療診斷 + 時(shí)間 + 是否治愈）：患者 1年前因“急性胰腺炎膽囊結(jié)石并急性胰腺炎” 于我院肝膽外科住院， 并行膽囊切除術(shù)?；颊?1年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病” ，一直無服藥治療。患者既往有“乙肝小三陽”病史，間有服用護(hù)肝藥物治療。家族史：家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。,.過敏史：無二、 生活狀況及自理程度1. 飲食基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食食欲：正常 增加 亢進(jìn) 下降 厭食近期體重變化：無增加 下降2. 睡眠 / 休息型態(tài)睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠其他輔助睡眠：無藥物其他方法3.排泄型態(tài)大便：正

3、常異常造瘺小便：正常異常4.煙酒嗜好吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支 / 天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩 / 天已戒年5.活動(dòng)自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴 / 衛(wèi)生穿著 / 修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他三、 體格檢查T36.5 P100次/ 分R20次/ 分 BP164/113mmHg身高172cm體重88Kg1. 神經(jīng)系統(tǒng),.意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡 昏迷譫妄定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語2. 皮膚黏膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗完整性：完整皮疹 出血點(diǎn) 瘢痕 壓瘡 （ 部位/范圍）其他口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn) 糜爛潰瘍

4、皰疹 白斑3 呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常呼吸困難：無輕度中度 重度咳痰：無 有（色量粘稠度）4. 循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 不齊水腫：無有（部位 / 程度）5. 消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）噯氣 反酸燒灼感腹痛 (部位 / 性質(zhì))腹部：軟 肌緊張 壓痛 / 反跳痛可觸及包塊 (部位 / 性質(zhì))腸鳴音：次/ 分正常 亢進(jìn) 減弱消失引流管：無類型引流液 (顏色性質(zhì)量ml)造瘺口：無類型6. 生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多絕經(jīng),.其他：7. 認(rèn)知 / 感受型態(tài)疼痛：無有(部位 /性質(zhì))視力：正常異常聽力：正常異常觸覺：正常異常嗅覺：正常異常思維過程：正

5、常注意力分散布記憶力下降思維紊亂四、 心理社會(huì)方面1. 情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng)2. 家庭關(guān)系：和睦 冷淡 緊張3. 遇到困難最愿先誰傾訴：父母子女 其他4. 住院顧慮：無 經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他5. 對(duì)疾病了解程度： 較少五、 ?？铺攸c(diǎn)和?？魄闆r體溫： 36.5 ，脈搏： 100 次/ 分，呼吸： 20 次 / 分，血壓： 164/113mmHg，神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l，血酮 1.0mmol/l，糖化血紅蛋白 12.0% ，BMI:29.7kg/m2 ，無紫紋，手震（ - ），突眼癥（ - ），肝掌癥（ - ）。氣管居中，甲狀腺無腫大，未

6、捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。,.護(hù)理計(jì)劃單日護(hù)理診斷預(yù)期結(jié)果期（護(hù)理問題）（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施,.1. 有并發(fā)低血指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生1. 小劑量胰島素治療：使血糖下降速糖的危險(xiǎn)；與時(shí)的不良表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)度一般以每小時(shí)3.9-6.1mmol/l為持續(xù)靜滴胰島措施。宜，每 1-2 小時(shí)復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降素有關(guān)。至 13.9mmol/l ，改輸 5葡萄糖并加入普通胰島素。2. 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度， 并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。2. 電解質(zhì)紊亂1

7、. 治療前血鉀水平高于正常或無尿時(shí)糾正患者的電解質(zhì)紊則暫緩補(bǔ)鉀，在整個(gè)治療過程中需定及酸堿平衡失亂及酸堿平衡失調(diào)時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿調(diào)量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。 病情恢復(fù)后，仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天。2. 輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無需補(bǔ)堿。pH7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫， 同時(shí)，補(bǔ)堿后需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馇闆r。3. 糖尿病高血 血 壓 應(yīng) 控 制 在 1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡壓130/80mmHg以下；如 量臥床休息。24 小時(shí)尿蛋白大于2.告知患者情緒緊張，易焦慮也會(huì)對(duì)1g, 血壓 控制應(yīng)低

8、于血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控125/75mmHg。制情緒的能力。3.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵(lì)病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。4.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。4. 知識(shí)缺乏：根據(jù)病人的具體情況缺乏糖尿病的有針對(duì)性的做健康宣1.飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食預(yù)防和自我護(hù)教，讓病人掌握糖尿病高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時(shí)定理知識(shí)的預(yù)防和自我護(hù)理知量，可多吃綠葉蔬菜識(shí)，2.運(yùn)動(dòng)宣教：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，最佳時(shí)間為餐后一小時(shí)，告知病人運(yùn)動(dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)， 30-40分鐘左右。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果，當(dāng)出,.現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)

9、食用并暫停運(yùn)動(dòng)3.指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名稱，劑量，給藥時(shí)間和方法，教會(huì)病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會(huì)病人及其家屬掌握正確的注射胰島素方法。4. 指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測(cè)血糖的方法。5. 注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿系統(tǒng)感染征象，及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法及處理措施。,.護(hù)理記錄單日期時(shí)間護(hù)理記錄（按 PIO 方式書寫）201710:17已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教，指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及-12-訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。272017-12-13:予加入 0.9 NS250ml中小劑量胰島素維

10、持。2752P1：有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)I1 ：小劑量胰島素靜脈維持治療， 根據(jù)患者的情況選用合適劑型合適劑量的胰島素， 使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血糖反應(yīng)的效果。I2 ：定時(shí)復(fù)測(cè)血糖。 根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素， 待病情穩(wěn)定后在恢復(fù)平時(shí)的治療。I3 ：指導(dǎo)患者低血糖的識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施， 囑其家屬在床頭放置一些低糖餅干。O1：靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無發(fā)生低血糖癥狀，且能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施。P2：電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)I1 ：治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時(shí)則暫緩補(bǔ)鉀，

11、如治療前血鉀正常，每小時(shí)尿量 40ml 以上，可在輸液和胰島素治療的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀。I2: 在整個(gè)治療過程中需定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補(bǔ)鉀數(shù)天。I3 ：輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無需補(bǔ)堿。 pH7.0 的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時(shí)，補(bǔ)堿后需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馇闆r。P3 ：血壓異常2017I1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。I2.告知患者情緒緊張， 易焦慮也會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響， 幫助病人訓(xùn)-12-16:50 練自我控制情緒的能力。27I3.應(yīng)食用低鹽，

12、低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵(lì)病人多食用蔬菜， 戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。I4.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。O3. 患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人表示明白。,.予停胰島素靜滴改胰島素泵治療， 指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項(xiàng)， 低血糖的識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施，血糖值 13.2mmol/l.,.實(shí)施方式評(píng)價(jià)日期宣教項(xiàng)目講演其能能能行解示它接講演簽名宣教內(nèi)容為受述示改變2017糖尿病治糖尿病教育，飲食講能能-12-療的“五架治療，運(yùn)動(dòng)鍛煉，解接講28馬車”和 4藥物治療和自我受述項(xiàng)措施監(jiān)測(cè) 5 個(gè)方面，以及降糖，降壓，調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣 4 項(xiàng)措施

13、。,.病人出院指導(dǎo)一、休息和功能鍛煉指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時(shí)定量做些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間是餐后 1 小時(shí)，活動(dòng)時(shí)間為 30-40 分鐘。二、飲食指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計(jì)算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，盡量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制飲酒。監(jiān)測(cè)體重變化：每周定期測(cè)量體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。三、自我檢測(cè)和護(hù)理（藥物治療/ 傷口處理 / 病情觀察等）1. 血糖監(jiān)測(cè) : 囑病人最好每天測(cè) 1-2 次，以防低血糖發(fā)生2. 尿酮監(jiān)測(cè)：使用尿酮試紙自測(cè)，若為陽性及時(shí)住院。3. 尿糖監(jiān)測(cè)：使用尿糖試紙進(jìn)行家庭自測(cè)。4. 體重監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)病人每月定期監(jiān)測(cè)體重一次， 根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。5. 血壓監(jiān)測(cè)：因患者合并高血壓，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測(cè)血壓2-3 次。四、復(fù)查指導(dǎo)患者每 3-6 個(gè)月復(fù)檢糖化血紅蛋白， 血脂異常者每 1-2 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次， 如無異常每 6-12 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，體重每 1-3 個(gè)月測(cè)一次，每年全面體檢 1-2 次。五、其他指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱， 劑量，給藥時(shí)間和方法， 教會(huì)其觀察藥物療效及不良反應(yīng)， 并教