王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后課件

1、王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素、診斷及預(yù)后王俊科中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后椎管內(nèi)麻醉的主要并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷硬膜刺破后頭痛硬膜刺破后頭痛椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫腦膜炎腦膜炎馬尾綜合征馬尾綜合征脊髓前動(dòng)脈綜合征脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫硬膜外膿腫王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥在整個(gè)麻醉并發(fā)癥中仍占有很大比例。 發(fā)生率較高的是局麻藥毒性反應(yīng)，其余為脊神經(jīng)根損傷、全脊麻、拔管困難和導(dǎo)管折斷、硬膜外血腫和截癱等。 其中，發(fā)生率雖然較低（甚至罕見(jiàn)）但是后果極為嚴(yán)重的并發(fā)癥有：

2、椎管內(nèi)血腫、馬尾綜合征、化膿性腦膜炎、硬膜外膿腫、脊髓損傷等。 本文對(duì)上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、病因分析、診斷及治療回顧如下。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 瑞典調(diào)查19901999年十年間共計(jì)例椎管內(nèi)麻醉，調(diào)查結(jié)果于2004年發(fā)表。 椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥127例，發(fā)生率為1：13400 脊麻約1260000例 硬膜外阻滯450000例其中包括200000例產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛。Vibeke M, et al. Severe Neurological Complications After Central Neuraxial Blockade in Sweden 1990-1999. Ane

3、sthesiology, 101:950-959, 204.王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 瑞典調(diào)查19901999年十年間椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥，于2004年發(fā)表。 目前最為全面的回顧性研究 針對(duì)醫(yī)院的二次調(diào)查：調(diào)查問(wèn)卷病人 官方文件，取材廣泛，調(diào)查翔實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)療責(zé)任委員會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠部門醫(yī)療藥品保險(xiǎn)公司王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 病例數(shù)來(lái)源可靠 手術(shù)類別分類人口出生登記部門阿斯利康公司全國(guó)膝關(guān)節(jié)置換登記部門全國(guó)髖關(guān)節(jié)置換登記部門歐洲髖關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)化審查中心王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后椎管內(nèi)血腫馬尾綜合征化膿性腦膜炎硬膜外膿腫其它總計(jì)骨科手術(shù)骨科手術(shù)1

4、32191347產(chǎn)科手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)21710婦科手術(shù)婦科手術(shù)1113普外手術(shù)普外手術(shù)8688636血管外科血管外科811212泌尿外科泌尿外科37212胸外科胸外科11疼痛門診疼痛門診314其它其它112總計(jì)總計(jì)3332291320不同手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥分布情況王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后33/12732/12729/12713/12720/127王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后硬膜外阻滯CSE脊麻連續(xù)脊麻總計(jì)椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫2147133馬尾綜合征馬尾綜合征8418232化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎5120329硬膜外膿腫硬膜外膿腫12113脊髓損傷脊髓損傷819顱

5、內(nèi)硬膜下血腫顱內(nèi)硬膜下血腫325截癱截癱314其它其它22總計(jì)總計(jì)629506椎管內(nèi)麻醉不同方法的并發(fā)癥分布情況王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后（62/127）（9/127）（50/127）（6/127）48.8%39.44.7%7.1%王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后（85/127）（38/127）（4/127）67%303王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后1、椎管內(nèi)血腫 椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫極為罕見(jiàn)。 文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率：硬膜外阻滯 1：150000脊 麻 1：220000。 本調(diào)查結(jié)果：共有33例發(fā)生椎管內(nèi)血腫產(chǎn)科病人硬膜外阻滯 1：200000膝關(guān)節(jié)置換術(shù)女患

6、1：3600王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后發(fā)生原因 操作因素，反復(fù)穿刺，損傷硬膜外腔靜脈叢 凝血及血小板功能障礙、抗凝治療 引起腹內(nèi)壓升高的疾病 老年人患有動(dòng)脈硬化等疾病 難以控制的高血壓王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 25例病人在硬膜外阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫。 6例有脊柱疾病，其中包括2例強(qiáng)直性脊柱炎。 11例病人有凝血功能障礙或因預(yù)防血栓應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）。 應(yīng)用LMWH2小時(shí)內(nèi)，有5例病人行椎管內(nèi)阻滯，3例病人拔除硬膜外導(dǎo)管，其中包括4例血管外科病人術(shù)中還應(yīng)用了5000單位肝素。 有一例1例病人術(shù)后腎功能衰竭，在導(dǎo)管拔除后1天進(jìn)行血液透析而發(fā)生椎管內(nèi)血腫。王俊

7、科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀，有5例病人為嚴(yán)重背痛，18例出現(xiàn)下肢肌力減弱，其中9例出現(xiàn)截癱。有6例僅為感覺(jué)喪失。 5例病人術(shù)后即刻或拔除硬膜外導(dǎo)管后不久開始出現(xiàn)癥狀。 14例病人出現(xiàn)癥狀時(shí)間為6小時(shí)3天。 還有一例在脊麻（出現(xiàn)穿刺困難）后2周出現(xiàn)下肢疼痛和輕癱。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 1992年調(diào)查時(shí)，95%的瑞典麻醉醫(yī)生曾認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉與同時(shí)應(yīng)用LMWH是安全。 但是本研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的病例逐漸增多，其中1/3與預(yù)防血栓應(yīng)用LMWH有關(guān)。 美國(guó)LMWH用量為30mg Bid，血腫發(fā)生率較歐洲高 瑞典LMWH用量為40mg Qd王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)

8、重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后診斷和治療 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)術(shù)后的觀察并不充分。 發(fā)現(xiàn)癥狀后因血腫的發(fā)生率極低而心存僥幸，并未積極檢查。 由于未能及時(shí)診斷而延誤了治療，導(dǎo)致大多數(shù)病人預(yù)后不佳。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 完全恢復(fù)的6例病人中，5例保守治療，1例行椎板切除術(shù)。 出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損害的27例病人中，11例行椎板切除術(shù)，6例因延誤診斷失去手術(shù)時(shí)機(jī)。 13例為下肢輕癱，1例下肢劇痛，1例偏癱。 3例出現(xiàn)馬尾綜合征，3例感覺(jué)缺失，3例在出現(xiàn)并發(fā)癥后不久死亡。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后2、馬尾綜合征 主要原因： 穿刺針損傷馬尾神經(jīng) 硬膜外血腫壓迫馬尾神經(jīng) 局麻藥毒

9、性脊椎病變（椎管狹窄）王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 脊椎病變 也是椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。 隨著年齡的增加，可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、退行性變及其他病理改變。 脊柱老化硬膜外腔空隙減少，椎間孔閉合。 相同容積的局麻藥，老年人硬膜外壓力比年輕人增加更大，擴(kuò)展平面更廣，導(dǎo)致更廣泛的麻醉效果。 可導(dǎo)致馬尾綜合癥的發(fā)生王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 絕經(jīng)后的斯堪的納維亞女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率世界最高，美國(guó)的白種女性發(fā)病率也很高。 女性較男性容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折，需要接受膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的女性也較多。 骨質(zhì)疏松不僅導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折高發(fā)，而且同樣引起脊柱變形和骨折。 骨質(zhì)疏松

10、使椎骨體積增大，引起椎管狹窄。 王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 椎管狹窄 僅有1例病人術(shù)前明確有椎管狹窄。 13例病人在出現(xiàn)并發(fā)癥后才確診，其中9例為馬尾綜合征，4例為單純下肢輕癱。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 32例出現(xiàn)馬尾綜合征的病人都未完全恢復(fù)神經(jīng)功能。 脊麻的病人中，8例使用5高比重利多卡因，11例使用0.5布比卡因（6例高比重液、5例等比重液）。 有2例診斷為蛛網(wǎng)膜炎。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后3、硬膜外膿腫 13例硬膜外腔膿腫，其中4例為糖尿病，3例為癌癥，1例酗酒，1例為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（接受全身激素治療），4例正常。 從置入導(dǎo)管到出現(xiàn)癥狀為2天5

11、周（平均5天）。 主要癥狀為發(fā)熱，經(jīng)常還伴有劇烈背痛，還有5例病人逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 10例MRI，1例CT。 7例葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 6例行椎板切除術(shù)，3例完全康復(fù)。 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的5例病人中，4例未恢復(fù)功能。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后4、化膿性腦膜炎 29例發(fā)生化膿性腦膜炎，其中24例行脊麻，1例硬膜外阻滯（脊髓造影）。 脊麻病人中除2例外，均無(wú)合并疾病，其中1例為糖尿病，1例為阿狄森?。ń邮芗に靥娲委煟?癥狀出現(xiàn)時(shí)間為8小時(shí)8天，通常為頭痛，伴有發(fā)熱。失神、尿潴留及嘔吐也見(jiàn)報(bào)道。 14例病人癥狀典型，出現(xiàn)高熱，劇烈頭痛、頸強(qiáng)

12、直。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 4例誤診為硬膜刺破后疼痛。 12例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，11例為-溶血鏈細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 大部分是門診小手術(shù)。 脊麻后發(fā)生腦膜炎時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)多是上呼吸道菌群。 醫(yī)源性腦膜炎的發(fā)生應(yīng)該引起我們足夠的重視。無(wú)菌操作技術(shù)時(shí)應(yīng)該戴口罩。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后5、顱內(nèi)硬膜下血腫 2例病人脊麻后發(fā)生顱內(nèi)硬膜下血腫，3例誤刺破硬膜后發(fā)生。 均無(wú)凝血功能障礙。 3例行開顱術(shù)，1例保守治療，均完全恢復(fù)。1例不詳。 若頭痛癥狀不典型或長(zhǎng)時(shí)間頭痛，應(yīng)該考慮腦膜炎或顱內(nèi)硬膜下血腫發(fā)生的可能性。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后6、硬脊膜刺破后頭痛 現(xiàn)在硬脊

13、膜刺破后頭痛極少由脊麻引起，多由于行硬膜外阻滯時(shí)，較粗的穿刺針誤刺破硬脊膜所致。 分娩鎮(zhèn)痛行硬膜外阻滯的病人有1%會(huì)發(fā)生。 若發(fā)生硬脊膜刺破后頭痛，麻醉醫(yī)生應(yīng)密切隨訪直至病人完全恢復(fù)。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后7、脊髓損傷 9例病人出現(xiàn)脊髓或馬尾外傷性損傷。 除1例在L1L2節(jié)段外，其余均在較低節(jié)段。 除1例外，均有穿刺困難或注射時(shí)疼痛。 5例有劇烈疼痛，3例為馬尾綜合征，1例不詳。王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后低分子量肝素（LMWH） 皮下注射后24小時(shí)產(chǎn)生抗凝作用 皮下注射后4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值 12小時(shí)后血藥濃度降至峰值的50 建議1012小時(shí)后，可行椎管內(nèi)穿刺或拔除硬膜外導(dǎo)管王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后 圍術(shù)期常用凝血功能檢查不能反映LMWH的抗凝程度。 LMWH主要抑制凝血因子X(jué)a 對(duì)凝血因子X(jué)a的抑制程度于抗凝效果直接相關(guān)。 監(jiān)測(cè)血漿抗Xa 因子活性是較為可靠的指標(biāo)王俊科椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素診斷及預(yù)后結(jié) 論 任何一例并發(fā)癥的發(fā)生都是阻滯本身和病人潛在的已知或未知病情相互作用的結(jié)果。 。 硬膜外麻醉比脊麻更易引起椎管內(nèi)血腫 。 凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成都可增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)性。 應(yīng)建立相應(yīng)規(guī)章制度，指導(dǎo)臨