HAP的診治及非發(fā)酵菌的治療課件

1、HAP的診治及非發(fā)酵菌的治療HAP VAP經(jīng)驗(yàn)性治療策略YES NOCID 2010; 51:S48S53HAP、VAP治療策略NO腸桿菌：克雷伯菌、大腸菌、變形桿菌、腸桿菌：克雷伯菌、大腸菌、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌；流感嗜血桿菌；腸桿菌屬、沙雷氏菌；流感嗜血桿菌；MSSA；肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌YES銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSACID 2010; 51:S48S53非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧劉又寧 中國(guó)中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查臨床調(diào)查 鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐藥率劉又寧劉又寧 中國(guó)中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院家大型教學(xué)醫(yī)院

2、HAP臨床調(diào)查臨床調(diào)查銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率劉又寧劉又寧 中國(guó)中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查臨床調(diào)查卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療p 革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見(jiàn) 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物 抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇 病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯 考慮耐藥陽(yáng)性菌時(shí)選擇萬(wàn)古霉素或利奈唑胺卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)專家共識(shí) 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志粒缺伴發(fā)熱初始經(jīng)驗(yàn)性治療 低?；颊撸嚎诜⒛髁?克拉維酸或喹諾酮，不能耐受者靜脈 高?；颊撸红o脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯 初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽(yáng)性菌中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)

3、熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學(xué)雜志 2012經(jīng)驗(yàn)性治療的思考耐藥菌感染高危因素的識(shí)別碳青霉烯對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對(duì)陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗(yàn)性治療或碳青霉烯使用后替換抗感染的目標(biāo)治療頭孢哌酮/舒巴坦MIC:64mg/L 12XDRMDR多重耐藥多重耐藥3 類抗菌藥物耐藥類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥廣泛耐藥僅僅1-2種藥物種藥物(一般指多一般指多粘菌素和替加環(huán)素粘菌素和替加環(huán)素)敏感敏感全耐藥全耐藥所有抗菌藥物均耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌急劇增加X(jué)DR鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌(CHINET監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè), 2006 2010年年)PDRXDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方

4、案 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)2012 中華醫(yī)學(xué)雜志頭孢哌酮/舒巴坦(2:1） q8h,療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12)患者號(hào)MICs(g/mL) %TMIC臨床療效細(xì)菌學(xué)療效綜合療效哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦101.50.75304 128 治愈清除治愈2642268 73 治愈清除治愈14168211

5、60 治愈清除治愈92412104 29 治愈清除治愈842123 60 治愈菌交替治愈1621100 100 治愈菌交替治愈1816868 0 治愈菌交替治愈5321663 14 失敗未清除失敗13482444 10 失敗未清除失敗2482435 0 失敗未清除失敗7482430 0 失敗未清除失敗23482452 10 失敗未清除失敗頭孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要幾種抗生素的耐藥率近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要幾種抗生素的耐藥率舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑p 國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/

6、舒巴坦p 舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0g/天p 對(duì)MDR、XDR、PDRAB感染國(guó)外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥銅綠假單胞菌的治療原則Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007 多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率Lancet Infect Dis 2004; 4: Lancet Infect Dis 2004; 4: 5192751927pTMP-SMZp左氧氟沙星p米諾環(huán)素p頭孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉維酸p替加環(huán)素p黏菌素p莫西沙星治療藥物 西班牙13家三甲醫(yī)院2004.102006.1產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素Cli

7、n Infect Dis. 2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用1.入住護(hù)理機(jī)構(gòu)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類23ESBLs的經(jīng)驗(yàn)性治療尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒(méi)有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素哌酮/舒巴坦治療MDR陰性菌的地位p 經(jīng)驗(yàn)性治療 廣譜和良好的敏感性決定其是經(jīng)驗(yàn)性覆蓋陰性菌的重要選擇之一p 目標(biāo)治療 不動(dòng)桿菌的首選 銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇之一 嗜麥芽感染中的地位值得嘗試和探索 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的最佳選擇之一舒