牙槽突裂植骨術(shù)后植入骨的定位分析

1、牙槽突裂植骨術(shù)后植入骨的定位分析        【摘要】     目的 應(yīng)用牙CT對(duì)牙槽突裂植骨術(shù)后的骨橋位置進(jìn)行定位分析。方法 選取18名單側(cè)完全性牙槽突裂患者，在牙槽突裂植骨術(shù)后3個(gè)月對(duì)植骨部位進(jìn)行牙三維CT掃描，將牙槽突裂隙分割后對(duì)植入骨進(jìn)行定位。結(jié)果 牙槽突裂植骨術(shù)后，近遠(yuǎn)中向上骨橋的數(shù)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；唇腭向上唇側(cè)的骨橋數(shù)多于腭側(cè)骨橋數(shù)（P<0.001）；垂直向上，植入骨的骨橋主要存在于裂隙側(cè)中切牙的根中和根尖1/3，而鼻底及近

2、牙槽嵴頂?shù)墓菢驍?shù)量較少（P<0.05）。結(jié)論 牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置主要位于裂隙側(cè)中切牙的根中和根尖1/3處，且唇側(cè)的骨量明顯多于腭側(cè)的骨量。     【關(guān)鍵詞】  牙槽突裂植骨； 牙三維CT； 唇腭裂； 二期植骨    Identify the position of bone bridge after alveolar cleft bone grafting  WU Jun1, WANG Guo-min2.  （1. Dept. of Orthodontics, The

3、Ninth Peoples Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China; 2. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The Ninth Peoples Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China）Abstract  Objective  To evaluate the outcome

4、of alveolar cleft bone grafting using dental 3D-CT, and identify the position of the bone bridge. Methods  Eighteen unilateral complete alveolar cleft patients were chosen in this study and using dental 3D-CT to evaluate the position of the bone bridge after three month bone graft. The alveolar

5、 cleft was divided at several section, the bone bridge position were checked, and the position of graft bone bridge were calculated. Results  In mesial and distal direction, there was no difference between mesial and distal bone bridge（P>0.05）. In labial and palatal direction, labial bone br

6、idge was more than palatal bone bridge（P<0.001）. Invertial direction, bone bridge which at one third of apical root and middle root of the central incisor root, was more than bone bridge which at alveolar crest and nasal base. Conclusion  After secondary alveolar bone graft, bone bridge in a

7、lveolar cleft position is most located at labial and apical third and middle third of the central incisor root.Key words  alveolar cleft bone grafting； dental 3D-CT； cleft lip and palate； secondary alveolar bone graft牙槽突裂植骨術(shù)是唇腭裂治療中的重要組成部分，對(duì)牙槽突裂骨質(zhì)缺損量的評(píng)價(jià)一直是學(xué)者們研究的主要方面。由于檢查手段的限制，故目前只能對(duì)植入骨的骨嵴高度進(jìn)行評(píng)價(jià)，

8、同時(shí)對(duì)鼻底部位的骨質(zhì)情況也少有評(píng)價(jià)。而對(duì)于正畸科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只了解植入骨橋的量和牙槽骨的高度是不夠的，還需要了解植入骨成活后位于裂隙中的位置，尤其是橫斷面上的位置，即唇腭向骨組織的量，及未來(lái)正畸牙移入后牙根被牙槽骨包圍的情況。本研究旨在通過(guò)對(duì)牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置進(jìn)行定位，明確植骨術(shù)后骨橋的位置分布情況，以期對(duì)日后的正畸治療提供更精確和明細(xì)的診斷。1  材料和方法選取918歲單側(cè)完全性牙槽突裂患者18名，在全麻下由同一位有經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面外科醫(yī)師進(jìn)行牙槽突裂植骨術(shù)，取髂骨的松質(zhì)骨進(jìn)行植骨，用取骨挖匙取38 mm直徑的骨粒，體積約為5 cm3。術(shù)后3個(gè)月拍攝植入骨區(qū)的牙三維CT，以檢查

9、髂骨植入后植入骨骨橋的存在情況。牙槽突裂的缺損多種多樣，為了對(duì)裂隙進(jìn)行定位分析，將牙槽突裂隙假設(shè)為一個(gè)長(zhǎng)方體，將類似牙槽突裂的長(zhǎng)方體在三維方向上進(jìn)行分割（圖1）。 圖1牙槽突裂定位分析的示意圖1）X軸：將水平向（即近遠(yuǎn)中向）定為X軸，并將其分為三等份，近中側(cè)定為1，中間為2，遠(yuǎn)中側(cè)為3。2）Y軸：將垂直向（即從牙槽嵴頂?shù)奖堑椎姆较颍┒閅軸，并將其分為四等份，靠近牙槽嵴頂也就是釉質(zhì)牙骨質(zhì)界處的一份定為1，然后向上依次為2、3、4，4為最靠近鼻底的一份。其中1為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位，2為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部位，3為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位，4為根尖

10、至鼻底部的部位。3）Z軸：將唇腭側(cè)向（即橫斷面向）定為Z軸，并將其分為三等份，唇側(cè)定為1，中間為2，腭側(cè)為3。裂隙經(jīng)三維分割后形成不同平面，再根據(jù)平面上是否有骨橋，來(lái)判斷植入骨的量并進(jìn)行定位分析。從下面一組牙三維CT的圖片（圖2）來(lái)說(shuō)明定位方式。圖2是牙三維CT所提供的軟件中圖像的截圖，每一個(gè)圖像又分為上下圖，上圖為牙槽突裂橫斷面圖像，下圖為冠狀向截圖，下圖中的紅線表示上圖橫斷面圖像的拍攝位置。圖2中，為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位時(shí)的牙槽突裂圖像，為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部位時(shí)的牙槽突裂圖像，為垂直向位于裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位時(shí)的牙槽

11、突裂圖像；為垂直向位于根尖至鼻底部的部位時(shí)的牙槽突裂圖像。根據(jù)不同垂直部位牙槽突裂橫斷面植入骨的存在情況，來(lái)決定在不同坐標(biāo)位上骨橋的數(shù)量。對(duì)18名植骨手術(shù)后3個(gè)月的患者進(jìn)行牙槽突裂牙三維CT影像資料分析后，通過(guò)設(shè)計(jì)的坐標(biāo)值對(duì)植入骨骨橋的位置進(jìn)行標(biāo)示，明確手術(shù)后3個(gè)月植入骨在牙槽突裂隙中所占的部位及所占的量。為使統(tǒng)計(jì)分析中的卡方檢驗(yàn)的理論頻數(shù)大于40，將不同方位的骨橋數(shù)進(jìn)行相加得出結(jié)果后，應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同部位的骨橋占該部位的空間的百分比進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以驗(yàn)證不同部位的骨橋數(shù)是否存在差異。2  結(jié)果18名患者植骨術(shù)后3個(gè)月的骨橋位置標(biāo)定結(jié)果見(jiàn)表1。將不同方位的骨橋數(shù)相加后

12、其占牙槽突間隙體積的百分比結(jié)果見(jiàn)表24。從表2可見(jiàn)：1）在近遠(yuǎn)中向，Z1、Z2、Z3骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），唇側(cè)骨橋數(shù)均多于腭側(cè)骨橋數(shù)，呈現(xiàn)由唇側(cè)向腭側(cè)遞減的趨勢(shì)；2）在唇腭向，X1、X2、X3骨橋百分比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即近遠(yuǎn)中各部位的骨橋數(shù)量沒(méi)有顯著性差異。從表3可見(jiàn)：1）在垂直向，X1、X2、X3骨橋百分比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即近遠(yuǎn)中各部位骨橋數(shù)量的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2）在近遠(yuǎn)中向，Y1、Y2、Y3、Y4骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），近牙槽嵴頂部骨橋數(shù)最少，鼻底側(cè)骨橋數(shù)次之

13、，中切牙根中1/3骨橋數(shù)第3，根尖1/3處骨橋數(shù)最多。從表4可見(jiàn)：1）在垂直向，Z1、Z2、Z3骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），唇側(cè)骨橋數(shù)均多于腭側(cè)骨橋數(shù)；2）在唇腭向，Y1、Y2、Y3、Y4骨橋百分比之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），近牙槽嵴頂部骨橋數(shù)最少，鼻底側(cè)骨橋數(shù)次之，中切牙根中1/3骨橋數(shù)第3，根尖1/3處骨橋數(shù)最多。3  討論在以往的牙槽突植骨研究中，對(duì)牙槽突裂缺損的評(píng)價(jià)多采用牙片、咬合片及全景片等二維檢查方式進(jìn)行，即使采用大體醫(yī)用CT進(jìn)行檢查，也未對(duì)骨橋的位置進(jìn)行過(guò)精確的定位分析。本研究所采用的牙三維CT所提供的軟件可以提供任意位置

14、的骨橋情況，從而可對(duì)骨橋的位置進(jìn)行精確的定位。經(jīng)對(duì)18名單側(cè)完全性牙槽突裂患者植骨術(shù)后骨橋位置的精確定位和骨橋數(shù)分析表明，牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋的位置在不同的部位存在明顯差異。在近遠(yuǎn)中向，骨橋的數(shù)量沒(méi)有明顯差異。本研究將牙槽突裂從近遠(yuǎn)中向分為三等份，結(jié)果表明，無(wú)論是在垂直向還是在唇腭向，這三等份的骨橋數(shù)量均沒(méi)有明顯差異。在垂直向，骨橋的數(shù)量存在明顯的差異。本研究將牙槽突裂從垂直向分為四等份，結(jié)果表明，骨橋數(shù)量由多到少的排列順序依次為Y3、Y2、Y4、Y1，即中切牙根尖1/3處最多，其次為中切牙根中1/3、鼻底處，近牙槽嵴頂處的骨橋數(shù)最少。其中垂直向骨橋數(shù)量出現(xiàn)最多的部位為Y3X3，即根尖1/3部

15、位近裂隙側(cè)遠(yuǎn)中的部位（79.63%），骨橋數(shù)量出現(xiàn)最少的部位為Y1X2、Y1X3，即牙槽嵴頂部位裂隙中部及遠(yuǎn)中部的部位（38.89%）。在唇腭向，骨橋的數(shù)量存在明顯差異。本研究將牙槽突裂從唇腭向分為三等份，結(jié)果表明，骨橋數(shù)量由多到少的排列順序依次為Z1、Z2、Z3，骨橋數(shù)量由唇側(cè)向腭側(cè)遞減。其中唇腭向上骨橋數(shù)量出現(xiàn)最多的部位為Z1Y3（90.74%），骨橋數(shù)量出現(xiàn)最少的部位為Z3Y1（9.26%）。造成以上結(jié)果的原因可能與手術(shù)時(shí)的入路有關(guān)。首先手術(shù)是從牙槽突裂的唇側(cè)近牙槽嵴頂處開(kāi)始，向上剝離黏骨膜并建立植骨床，而腭側(cè)相對(duì)不易建立充分的植骨床，其次在唇側(cè)及中切牙根中1/3及根尖1/3區(qū)手術(shù)視野相

16、對(duì)較清晰，植入骨較方便，而腭側(cè)及鼻底和牙槽嵴頂部位由于手術(shù)操作較為困難，往往植骨不夠充分。與Bergland等1的研究結(jié)果相比，如果不考慮唇腭向骨橋數(shù)目的差異，僅考慮垂直向和水平向的結(jié)果可以看出，達(dá)到Y(jié)1水平的，即類似以往Bergland標(biāo)準(zhǔn)中所指的級(jí)植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為42.59%、38.89%、38.89%；達(dá)到Y(jié)2水平的，即Bergland標(biāo)準(zhǔn)中所指的級(jí)植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為64.81%、62.96%、64.81%；達(dá)到Y(jié)3水平的，即Bergland標(biāo)準(zhǔn)中所指的級(jí)植骨結(jié)果的，在X1、X2、X3部位分別為72.22%、64.81%、79.63%。而B(niǎo)e

17、rgland對(duì)378名牙槽裂患者的450處牙槽突裂裂隙的評(píng)價(jià)表明，達(dá)到型植骨的比例為50%，達(dá)到型植骨的比例為40%，總計(jì)達(dá)90%。本研究與其研究結(jié)果存在差異，這可能是因?yàn)楸狙芯康脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與Bergland標(biāo)準(zhǔn)有少許不同。Bergland是以中切牙的牙根為標(biāo)準(zhǔn)，型為與正常牙槽嵴高度一致；型為超過(guò)正常牙槽嵴高度的3/4；型為少于正常牙槽嵴高度的3/4；型為植骨失敗，即在缺損區(qū)沒(méi)有骨性聯(lián)接，其中正常牙槽嵴高度以相鄰牙根的根長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮鼻底部的骨質(zhì)高度。而本研究的標(biāo)準(zhǔn)是將牙槽嵴從釉質(zhì)牙骨質(zhì)交界處到鼻底分為4級(jí)，級(jí)為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的近牙槽嵴頂1/3部位，級(jí)為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根中1/3部

18、位，級(jí)為裂隙側(cè)相鄰中切牙牙根的根尖1/3部位，級(jí)為根尖至鼻底部的部位，故評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異。而且Bergland的研究樣本比較大（450處牙槽突裂裂隙），本研究中僅18例單側(cè)牙槽突裂的植骨病例。為避免Bergland標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鼻底部植骨評(píng)價(jià)的不足，Hynes等2對(duì)Bergland標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，提出了改良的Bergland評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：型為正常牙槽嵴高度，型為植入骨的牙槽嵴高度超過(guò)總的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨質(zhì)界的高度）的3/4，型為植入骨的牙槽嵴高度少于總的牙槽高度（即鼻底到釉牙骨質(zhì)界的高度）的3/4，型為牙槽突裂裂隙內(nèi)沒(méi)有植入骨的骨橋存在。采用改良的Bergland評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)植入骨的高度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)

19、現(xiàn)，達(dá)到型植骨的為38%，型植骨的為38%，總計(jì)達(dá)76%。他認(rèn)為Bergland的研究結(jié)果過(guò)高估計(jì)了以往的植入骨情況，忽視了鼻底部高度的評(píng)價(jià)。Kawakami等3也對(duì)鼻底部牙槽突裂的高度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，將41名牙槽突裂患者進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)為裂隙側(cè)中切牙的根尖線（即過(guò)位于裂隙側(cè)中切牙的根尖作中切牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的近遠(yuǎn)中連線的平行線），將植入的牙槽骨高度位于根尖線以上的分為1組，位于根尖線以下的分為2組，其中1組占總數(shù)的54.9%，2組占總數(shù)的45.1%，說(shuō)明近半數(shù)的植骨病例的牙槽突裂的植入骨高度位于根尖線以下，即鼻底部的植入骨量近半數(shù)是缺失的。而本研究結(jié)果表明，在Y4水平上的骨橋的存在量在近遠(yuǎn)中方向

20、分別占實(shí)際體積的55.56%、46.30%、57.41%，與其研究結(jié)果較為一致。且本研究的分析評(píng)價(jià)方法是三維方向上的評(píng)價(jià)，較以上學(xué)者的二維評(píng)價(jià)精確性更高。本研究與以往研究的最大不同在于對(duì)牙槽突裂植骨術(shù)后的唇腭向骨橋進(jìn)行了分析。以往研究中的牙片、咬合片及大體醫(yī)用CT不可能對(duì)此方向上的植骨情況進(jìn)行分析。Iino等4雖利用了CT檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，但僅認(rèn)為牙片在唇腭向上的評(píng)價(jià)過(guò)高地估計(jì)了植入骨的量，而沒(méi)有對(duì)骨橋?qū)嶋H存在的部位進(jìn)行分析。本研究采用牙三維CT對(duì)牙槽突裂隙三維方向的分級(jí)定位和不同部位的骨橋數(shù)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示牙槽突裂植骨術(shù)后骨橋主要位于裂隙側(cè)相鄰中切牙根的根中和根尖1/3處，且唇側(cè)骨量明顯多于腭側(cè)骨量。    【參考文獻(xiàn)】  1 Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residualalveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent or- thodontic treatmentJ. Clef