早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半

1、早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半椎體畸形            早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半椎體畸形    2008-7-7 9:20:01                    

2、                                      作者：熊斌 任德勝 吳欣樂 易申德    摘  要：目的介紹早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半椎體

3、畸形的手術(shù)方法并對其治療效果進行評價。方法對5例先天性完全分節(jié)型半椎體畸形患兒的治療經(jīng)過及結(jié)果進行回顧性隨診分析。結(jié)果5例半椎體均切除充分，術(shù)后側(cè)凸和后凸Cobbs角較術(shù)前平均減少125°。隨訪8個月2 a 6個月，側(cè)凸和后凸畸形矯正滿意。結(jié)論早期半椎體切除并Apofix椎板鉤加壓固定是治療小兒非對稱性完全分節(jié)型半椎體畸形簡單有效的方法。關(guān)鍵詞：先天性脊柱畸形半椎體；  半椎體切除術(shù)；  Apofix裝置Early hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation for hemiverteb

4、ra deformity in childrenAbstract：ObjectiveTo investigate the treatment of fully segmented and unincarerated hemivertebra deformity in children with early hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentationMethodThe surgical procedure and result of 5 cases of fully segmented and unincarerate

5、d hemivertebra treated with hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation were analyzedResultThe postoperative followup to the 5 patients(including 6 hemivertebrae）ranged from 4 to 30 monthsThe hemivertebrae were excised enough in all casesThe mean Cobbs angle relieved 125ConclusionEa

6、rly hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation is an effective therapeutic method for childrens congenital scolissis resulting from fully segmented and unincarcerated hemivertebra deformityKey words：Spinal deformity;  Hemivertebra;  Hemivertebractomy;  Apofix instrum

7、ent    非對稱性完全分節(jié)型半椎體畸形臨床并不常見，但它引起的脊柱畸形最易進展。非手術(shù)治療對本癥無效，早期診斷、早期手術(shù)已成各家共識，但具體手術(shù)方法的選擇尚有分歧。作者在19842002年采用早期后路半椎體切除結(jié)合體位和體操療法治療本癥36例收到良好效果的基礎(chǔ)上，于2002年8月2005年4月對7例先天性半椎體畸形患兒，在完成半椎體切除操作后同時作了單側(cè)或雙側(cè)椎板鉤加壓固定。這不僅加強了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，有利于手術(shù)后護理和早期在腰圍保護下站立活動，而且脊柱側(cè)凸和后凸畸形的矯正能收到立竿見影的效果，患兒家長相當滿意?，F(xiàn)將得到隨診8個月以上的5例報告討論如下。1&

8、#160; 臨床資料11  一般資料5例患兒共6個完全分節(jié)的未閉型半椎體。具體情況如表1。12  手術(shù)方法各例均采用氣管內(nèi)全麻。因例1半椎體位于右側(cè)前方，故先行右胸腹聯(lián)合切口，顯露L1半椎體及其上、下各2個椎體，并經(jīng)X線攝片確認定位準確后，切（刮）除半椎體及其上、下相鄰兩個椎間盤及軟骨凸側(cè)1412，并將切取的肋骨剪碎，填充切（刮）除后的空隙。關(guān)閉前路切口后，改俯臥位以半椎體為中心行后正中切口，骨膜下剝離并顯露半椎體側(cè)上、下各兩個正常椎體，咬除椎板間黃韌帶，將上、下Apofix椎板鉤置入椎板下，通過內(nèi)、外套筒相插連接后逐漸壓縮(助手用力使凸側(cè)逐漸靠攏，凹側(cè)逐漸伸展)。當畸形得

9、到充分矯正后，夾緊Apofix椎板鉤。進行喚醒試驗，證明無脊髓損傷后逐層縫合切口。例2、3、4、5半椎體均位于側(cè)后方，所以全取患側(cè)在上的側(cè)俯臥位，行后路旁棘中切口。術(shù)中X線片確認定位準確后行半椎體切除，然后行半椎體側(cè)上、下椎板的Apofix椎板鉤加壓固定。例3伴有腰3脊髓縱裂，因同時作了脊髓縱裂切除，故將上椎板鉤的安置上移至L2。例4，因后凸明顯，用了兩個Apofix椎板鉤加壓固定兩側(cè)椎板。例5，年齡較大，病變累及T11和L1兩個脊椎，半椎體切除和Apofix椎板鉤加壓后，同時作了病變上、下各一個椎體范圍內(nèi)的脊柱后路同種異體骨和自體肋骨混合移植融合。13  術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性使用抗生

10、素45 d。清醒后即可在腰圍保護下起坐和（或）站立行走。術(shù)后710 d拆線出院，腰圍保護3個月。表1病例 （略）  3               早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半椎體畸形    2008-7-7 9:20:01             

11、;                                    除例3術(shù)后一度高熱驚厥、淺昏迷，經(jīng)對癥處理恢復(fù)外，其余患兒術(shù)后恢復(fù)順利。各例術(shù)后X線片顯示半椎體切除充分，側(cè)凸和后凸Cobbs角減小1015°，平均125°

12、。無脊髓神經(jīng)損傷、切口感染和腦積液漏者。隨訪8個月2 a 6個月，獲得矯正的側(cè)凸和后凸畸形無丟失，有的還有進一步改善。附例3手術(shù)前、后脊柱正側(cè)位X線片圖（圖1、2）。2  討  論半椎體將隨小兒的生長發(fā)育而逐漸長大并導(dǎo)致脊柱畸形呈進行性發(fā)展。在出生后至3歲時，以及青春期前后，脊柱生長加快，脊柱的后凸和側(cè)彎畸形發(fā)展也隨之加速。尤其是位于下胸椎及腰椎的非對稱性完全分節(jié)半椎體，如不早期治療，將會迅速產(chǎn)生嚴重的脊柱側(cè)凸和后凸畸形、以及骨盆傾斜、下肢不等長、遲發(fā)的神經(jīng)并發(fā)癥等。Mc Master報告胸腰段的半椎體畸形，10歲前每年平均可加重7°，青春發(fā)育期每年加重可達9&#

13、176;1。作者收治的患兒，均有明顯的脊柱后凸和棘旁腫塊，并伴有脊柱側(cè)彎，而且上述畸形隨著患兒的生長發(fā)育逐漸加重，所以家長迫切要求治療。位于下腰椎的完全分節(jié)型半椎體近年已被公認為行半椎體切除的很強指征，應(yīng)盡量在局部畸形加重和代償彎結(jié)構(gòu)性改變之前手術(shù)2。許多學(xué)者強調(diào)胸腰連接部以遠側(cè)的半椎體是最適合切除的指征，半椎體切除可直接達到除去致畸因素，控制側(cè)彎發(fā)展和即刻獲得矯正彎曲的作用，并指出腰椎手術(shù)比胸椎更安全35。但在手術(shù)途徑、是否要用內(nèi)固定器械以及要否植骨融合脊柱等問題上，各家至今依然意見分歧。為避免脊柱融合術(shù)后融合范圍內(nèi)的脊柱生長發(fā)育與功能活動受到限制，作者于19842002年應(yīng)用早期后路半椎體

14、切除并結(jié)合體位和體操療法治療本病36例，隨診結(jié)果，療效滿意6。作者體會后路半椎體切除的關(guān)鍵是，一要早期手術(shù)：應(yīng)力爭3歲前手術(shù)，因為嬰幼兒時脊柱畸形輕，手術(shù)效果好。而且早期手術(shù)，半椎體小，骨質(zhì)松軟，切刮除容易。二要準確定位：雖然半椎體的辨認亦可根據(jù)術(shù)前X線片所示肋骨與半椎體的對應(yīng)關(guān)系，結(jié)合術(shù)中觸摸肋骨的辦法以及根據(jù)半椎體常偏于后外側(cè)，其棘突和靠健側(cè)的椎板往往發(fā)育不良或缺如等來辨認。然而，為了保證定位的絕對準確，術(shù)中應(yīng)常規(guī)作X線片定位。三要注意保持脊柱的穩(wěn)定性和避免損傷硬膜外靜脈叢；為此，在除去棘突、椎板和椎弓根時，應(yīng)用腦膜剝離器將黃韌帶輕輕推開，以保證上述操作在黃韌帶外進行。四要遵循中央突破原則

15、：先直視下沿椎弓根向前，從中央將椎體核心部分的松質(zhì)骨迅速刮除。此時出血活躍，一旦松質(zhì)骨除盡，出血可立即減少或停止，然后從容將椎體四周的軟骨層用刮匙刮除或用磨鉆磨除，最后直視下小心將剩余骨包殼剝除。為了保存前、后縱韌帶的完整性和避免損傷鄰近的重要器官與組織，亦可適度保留椎體前、后及兩側(cè)的一薄層軟骨殼。但頭尾方向軟骨應(yīng)徹底刮除，因為此處為椎體的軟骨終板，是椎體上、下軸向生長的生長發(fā)育區(qū)。而且頭尾方向的切刮和磨鉆，一般沒有損傷脊柱鄰近重要器官與組織的危險，可以大膽操作。國外學(xué)者Ruf，M等也曾報告平均年齡3歲4個月的28例先天性脊柱側(cè)凸行后路半椎體切除的療效，并強調(diào)該術(shù)式具有良好的冠狀面及矢狀面矯形

16、能力，且穩(wěn)定性好，可早期活動，發(fā)生神經(jīng)損害的危險性小，術(shù)后無須佩戴支具，因此最適合于年齡小的患者。作者同時使用了經(jīng)椎弓根的器械固定和短節(jié)段脊柱融合7。國內(nèi)學(xué)者劉福云等已經(jīng)對年齡僅3個月的小嬰兒作了后路半椎體切除術(shù)，是目前國內(nèi)外文獻報告年齡最小者8。關(guān)于手術(shù)途徑，作者此前手術(shù)治療的36例患兒，根據(jù)體檢和X線片全部可以判明半椎體位于脊柱畸形頂端的后外側(cè)。本組5例，除例1位于前外側(cè)外，其余4例均位于畸形頂端的后外側(cè)。所以，作者認為后路是作半椎體切除的首選途徑，只有影像資料明顯顯示半椎體位于前方者才考慮前路手術(shù)。當半錐體后部結(jié)構(gòu)切除后，即可直接看到脊髓、椎弓根和椎體的切除均能在直視下操作。只要遵循前述

17、四項原則，經(jīng)后路不僅可以在直視下順利將半椎體切除，而且與前路或前、后路聯(lián)合手術(shù)切除比較，本法只須一個體位和切口，不開胸，所以有較直接、簡單、安全、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，這與國內(nèi)學(xué)者張菁、劉福云、李明等的認識一致810。脊柱主要生物力學(xué)功能是保護脊髓并把載荷從頭和軀干傳向骨盆，提供三維空間的功能活動。按前述操作進行早期后路半椎體切除術(shù)，由于半椎體對側(cè)的椎間關(guān)節(jié)和椎間韌帶完好無損，而且半椎體側(cè)黃韌帶也未受到損傷，對椎管的完整性和脊柱穩(wěn)定性的影響甚微。因此，術(shù)后可以允許患兒在腰圍保護下早期站立負重和行走以及作脊柱的體操鍛煉而不會發(fā)生脊柱滑脫或脊髓受壓等并發(fā)癥。半椎體切除后遺留的空隙，如術(shù)中切取了

18、肋骨，可將其咬碎后充填之，否則無須特殊處理。它將隨著站立負重和體操治療逐漸塌陷和被纖維結(jié)締組織充填。殘存的薄層椎體殼將逐漸鈣化或吸收。由于不作脊柱植骨融合，脊柱的生長發(fā)育和功能活動不會受到影響，也無發(fā)生“曲軸”現(xiàn)象之虞。Apofix裝置為美國Sofamor Denek公司提供的一種成人頸椎后路內(nèi)固定裝置。主要由上、下椎板鉤和中間的連接套筒組成。國內(nèi)張菁等2001年率先報告應(yīng)用于經(jīng)后路切除半椎體的嬰幼兒腰椎或胸腰段脊柱側(cè)凸畸形的矯正10。Apofix椎板鉤的應(yīng)用操作相當簡捷，它不僅進一步加強了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，并可收到立刻減少125°左右脊柱側(cè)凸和后凸畸形的效果，而且該器械的形狀與脊柱

19、椎板適配，絕無頂壓皮膚之虞。不過，由于加壓固定只作用于患側(cè)椎板，將來是否會因固定之脊柱一側(cè)后部不能生長，而其余部位的椎體卻繼續(xù)生長而發(fā)生如同TerekR等曾經(jīng)報告的10歲以下先天性脊柱側(cè)彎患兒手術(shù)治療后出現(xiàn)的所謂“曲軸”現(xiàn)象?11因此，作者對下腰椎半椎體畸形，特別是年齡小者，不主張作Apofix椎板鉤區(qū)域的植骨融合，以期既能保存盡可能多的脊柱屈伸運動功能，又便于將來萬一出現(xiàn)“曲軸”現(xiàn)象時，可以順利地將Apofix椎板鉤取出。是否正確，尚等觀察隨訪驗證。總之，作者認為早期半椎體切除并Apofix椎板鉤加壓固定是一種比較理想的治療小兒非對稱性完全分節(jié)型半椎體畸形的方法。  &#

20、160; 3               早期半椎體切除Apofix椎板鉤加壓固定治療小兒完全分節(jié)型半椎體畸形    2008-7-7 9:20:01                      

21、60;                          參考文獻：1  Mcmastar MJ.Congenital scoliosis caused by a unilateral failure of vertebral segmentation with contralateral hamivertebraeJ.Spine,199

22、8,23:9981005.2  Klemme WR,Polly DW Jr,Orchowski JR.Hemivertebral excision for congenital scoliosis in very young childrenJ.J Pediatr Orthop,2001,21:761764.3  Leong Jey,Day GA,Luk LDK,et al.Nineyear mean followup of one stage anteroposterior excision of hemivertebrae in the lumbosaeral spineJ.Spine,1993,18(14):20692075.4  胡有谷，黨耕町，唐天駟，主譯.脊柱外科學(xué)M，第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，323326. 5  Diviren V,Berven S,smith J A,et al.E