護(hù)理不良事件報告制度及流程

1、護(hù)理不良事件報告制度及流程作者:日期:護(hù)理不良事件報告制度一、護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛 苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；包括跌倒、 墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安 全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。二、護(hù)理不良事件的范圍患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理2、意夕卜。因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費(fèi)用增加等。3、 嚴(yán)重藥物不良事件或輸血不良反應(yīng)。4、嚴(yán)重院內(nèi)感染。三、不良事件報告的原則非懲罰性、主動報告的原則。

2、護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人 的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也 可以匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán) 格保密。上報內(nèi)容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點(diǎn)、不良事件項冃分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。報告形式口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時，護(hù)理人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。2、書而報告：護(hù)理人員書而填寫護(hù)理不良事件報告單1四、激勵機(jī)制鼓勵自愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚(yáng)，并按照報告人的意愿對報告

3、人給予保密。2、對主動上報不良事件的非責(zé)任目擊護(hù)士獎勵人民幣1050元。3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人獎勵人民幣4、10-50 兀。不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣50-100元。5、根據(jù)不良事件等級劃分給予責(zé)任人10-100元罰金。五、護(hù)理人員在診療護(hù)理中做到如下幾點(diǎn)：1.在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后

4、的影響，24小時內(nèi)如實上報護(hù)理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消 除不良后果。5發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長24小時內(nèi)報科 護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書而護(hù)理不良事件報告表和護(hù)理 討論分析處理記錄。7各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告表”，由護(hù)士長登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當(dāng)事人對不良事件的認(rèn)識和 建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究, 組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管

5、理制度、工作流 程及層級管理方而存在的問題，確定事件的真實原因并提岀改進(jìn)意 見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科 護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報 送護(hù)理部。8對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，定 期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān) 的防范措施。10.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重

6、程度（不良事件獎罰方 案）給予處理。11 護(hù)理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的預(yù)防措施1）加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。事實證明，有相當(dāng)數(shù)量的護(hù)理差錯事故是由于責(zé)任心不強(qiáng)造成的，做為管理人員要對護(hù)理人員 加強(qiáng)責(zé)任心教育，使Z認(rèn)識到自己的職責(zé)。2）管理人員要注重調(diào)查研究，了解護(hù)理人員的思想狀況，有的放矢的進(jìn)行幫助和教育，把預(yù)防差錯事故的思想工作落到實處。3）落實護(hù)理各項規(guī)章制度和操作流程，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。4）抓好易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的薄弱點(diǎn)主要有以下幾方面:人員方面：新護(hù)士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不 夠、技術(shù)不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟 抵觸的人員、責(zé)任心不強(qiáng)的人員。時間方面：護(hù)士人手少時；快下班時；節(jié)假R；病人數(shù)多，特別 是重病人多時；搶救工作緊張時；護(hù)士長不在班時；新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士 多時；人員不團(tuán)結(jié)時等等。護(hù)士長要根據(jù)實際情況及時提醒或采取