甲狀腺疾病的彩超診斷

1、甲狀腺疾病的彩超診斷上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 朱世亮一、甲狀腺超聲解剖 甲狀腺位于頸前部，分為左右兩側(cè)葉及峽部；左、右兩側(cè)葉形似盾牌，貼附在甲狀軟骨、喉及氣管上部的前面和兩側(cè)；峽部位于第24氣管軟骨環(huán)前方，連接左右兩側(cè)葉。側(cè)葉的后外側(cè)有頸總動脈及頸內(nèi)靜脈通過。二、甲狀腺的血管 甲狀腺的血管豐富，有甲狀腺上、下動脈、甲狀腺最下動脈、甲狀腺上、中、下靜脈和甲狀腺靜脈叢。(一)甲狀腺上動脈 為頸外動脈起始部的分支，下行至甲狀腺側(cè)葉上極時，分為三支，分別至腺體的前后部和峽部，并與對側(cè)分支吻合。(二)甲狀腺下動脈 起自鎖骨下動脈第一段甲狀頸干的分支，先沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上行，至第6頸椎平面橫突附近轉(zhuǎn)而向內(nèi)，到

2、達(dá)甲狀腺后緣，再分為上、下兩支，上支行至甲狀腺后方，與甲狀腺上動脈吻合。下支分布于甲狀腺側(cè)葉下部。甲狀腺下動脈位置較深，經(jīng)常與喉返神經(jīng)交叉，多數(shù)越過神經(jīng)的淺面，在腺體下部的后方進(jìn)入腺體內(nèi)部。(三)甲狀腺最下動脈 有無不定，有時可僅一條，起自無名動脈或主動脈弓，沿氣管前面上行，進(jìn)入甲狀腺峽部。(四)甲狀腺上靜脈 與上動脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。自腺體側(cè)葉上極處發(fā)出，跨過頸總動脈的前方，注入頸內(nèi)靜脈。(五)甲狀腺中靜脈 大小不定，僅半數(shù)人有此靜脈。于腺體側(cè)葉中、下13交界處向外行，越過頸總動脈前方注入頸內(nèi)靜脈。(六)甲狀腺下靜脈 自甲狀腺峽部兩側(cè)下緣和側(cè)葉下極處發(fā)出，向下行，注入無名靜脈。(七)甲狀腺

3、靜脈叢 兩側(cè)甲狀腺下靜脈常于氣管前方吻合成稠密的靜脈叢。三、儀器與探測方法 應(yīng)選用7.5MHz或10MHz探頭。先顯示甲狀腺兩維聲像圖，然后加彩色多普勒，觀察血流情況，并進(jìn)行各種測量(如長度、厚度、橫徑、血管內(nèi)徑、流速、流量、PI、RI等)。四、正常甲狀腺 腺體回聲分布尚均，有時可見點(diǎn)狀血流。于上下極處可見甲狀腺上動靜脈及甲狀腺下動、靜脈血流。甲狀腺上、下動脈內(nèi)徑一般<0.2cm,峰值流速<30cms，RI=0.500.60(見表1、表2、圖1、彩圖1）。五、甲狀腺炎 分急性、亞急性及淋巴性甲狀腺炎。兩維聲像圖可見甲狀腺中、輕度腫大，回聲較低，較為稀少，有纖維結(jié)締組織增生時，回聲增

4、強(qiáng)、增多，發(fā)生鈣化時呈強(qiáng)回聲，并伴聲影，急性和亞急性甲狀腺炎患者，局部有明顯探頭按壓痛。彩色多普勒檢查，急性和亞急性病例血流增多，呈點(diǎn)狀和細(xì)小分支狀，分布不均勻、散在，增多程度常為輕度，偶呈中度增加。淋巴性甲狀腺炎血流常顯著增多，流速加快，血流量增加。但各型間有相應(yīng)變化，彌漫型富于細(xì)胞性者血流豐富，呈“火海征”（彩圖2）。并隨著結(jié)締組織的增生程度，血流可相應(yīng)減少，而且分布不均情況也越明顯（圖2）。表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)型者，病變區(qū)血流豐富，其余甲狀腺區(qū)或僅有輕度增多，或與正常無明顯改變。有報告認(rèn)為甲狀腺上、下動脈內(nèi)徑可增寬達(dá)510mm，流速亦可有增加。六、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)多有眼球突出

5、，亦稱突眼性甲狀腺腫，兩維聲像圖見兩側(cè)葉甲狀腺呈對稱性增大，內(nèi)部回聲增粗，分布不均勻。彩色多普勒見腺體內(nèi)血流明顯增多，流速加快，阻力減低。腺體內(nèi)血流顯著增多、增粗，并有搏動性彩色血流稱“火海征“(Ralls,1988)。甲狀腺上動脈內(nèi)徑可增寬，常>0.2cm,最高流速可達(dá)60150cms左右，RI>0.50。 圖1 正常甲狀腺 圖2 淋巴性甲狀腺炎伴腺瘤形成七、單純性甲狀腺腫 又稱地方性甲狀腺腫，青春期多見，缺碘是引起本病的重要原因。兩維聲像圖見甲狀腺形態(tài)呈對稱性增大或不對稱性增大，內(nèi)部回聲分布欠均勻或不均勻，有的可呈境界模糊的低回聲結(jié)節(jié)。彩色多普勒見血流輕度增多或無明顯改變。甲狀

6、腺上、下動脈內(nèi)徑亦無明顯改變。 表1 國內(nèi)文獻(xiàn)中有關(guān)甲狀腺上動脈內(nèi)徑及血流的測值報告者例數(shù)D(mm)Vmax(m/s)Vmin(cm/x) Vmean(cm/s)RIQ(m1/min)薛恩生等(1993)5l左1.90土0.2639土918土524土60.53土0.0643.41土18.00右1.90土0.1741土718土4 25土50.57土0.0742.45土11.72李蓖初等(1994)15左1.80土0.2041土1113土524土80.64土0.1136.7土11.12右1.70土0.2042土1016土424土60.63土0.1335.61土14.35閻小兵等(1994)251.

7、59土0.1330土510土316土40.71土0.1219.25土5.06孫秀英等(1994)100左1.55土0.1742土160.60土0.1130土14右1.59-土0,2641土140.60土0.1231土13鄭玉風(fēng)等(1996)241.48-土0.2818±89土40.69土0.04樂桂蓉等1996)2022.54土2.560.52土0.064叢 杰等(1997)30左1.73土0.1633.46土5.9317.74土3.220.66土0.052右1.75土0.1932.11土4.4716.95土2.210.645土0.052李萬根等(1997)11左25.07土8.42

8、右26.59土9.07傅俊峰等(1997)30左1.60土0.1237土1017土50.54土0.10右1.62土0.1338土1117土60.55土0.11 表2 國內(nèi)文獻(xiàn)中正常甲狀腺下動脈內(nèi)徑及血流的測值報告者例數(shù)D(mm)Vmax (m/s)Vmin(cm/x)Vmean(cm/s)RIQ(m1/min)萬曉荊等(1993)20左1.57土0.1818土28土413土40.58土0.0617.04土2.2右1.65土0.1718土28土213土30.57土0.0116.39土4.4孫秀英等(1994)100左1.79土0.2242土120.58土0.1139土16右1.82土0.2340

9、土130.59土0.1040土16八、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 常由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來。兩維聲像圖上甲狀腺呈不同程度增大，表面高低不平，內(nèi)部可呈大小不等低回聲區(qū)或結(jié)節(jié)狀回聲稍增強(qiáng)區(qū)，低回聲區(qū)內(nèi)往往呈峰窩狀改變，周圍境界較不清楚。有的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以無臨床癥狀和體征，兩維聲像圖上甲狀腺形態(tài)輪廓可以無明顯改變，而內(nèi)部?？捎幸恢翈讉€結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)，內(nèi)部有的呈低回聲，有的呈蜂窩狀，有的呈多房性，在隨訪檢查中，變化較多，可增大，也可縮小。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時間后，由于血供不良，內(nèi)部可發(fā)生退行性變，出現(xiàn)囊腫、出血而呈無回聲區(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變。彩色多普勒顯示常有多種表現(xiàn)：結(jié)節(jié)內(nèi)部和周圍甲狀腺組織血流稀少，

10、類似正常甲狀腺，有時結(jié)節(jié)內(nèi)可見稍多之粗點(diǎn)狀或短線狀血流，通常時靜脈性多普勒頻譜。結(jié)節(jié)內(nèi)血流明顯增多，呈點(diǎn)狀或線狀血流，分布走向不規(guī)則，周圍常有環(huán)形線狀血流，主要呈靜脈性多普勒頻譜，也可有動脈性頻譜。多個結(jié)節(jié)時，在結(jié)節(jié)周圍呈點(diǎn)狀或線狀血流，并在結(jié)節(jié)間穿越或繞行。甲狀腺上動脈有時可稍增寬。有囊性變或出血時，內(nèi)部無血流顯示，周圍可有環(huán)形線狀血流。九、甲狀腺囊腫 絕大多數(shù)囊腫由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)退行性變而成，部分由甲狀腺退行性變所致，少數(shù)囊腫的囊壁可由鱗狀上皮組成。兩維聲像圖上呈無回聲區(qū)。彩色多普勒在無回聲區(qū)周邊處可呈現(xiàn)血流聲像。十、甲狀腺瘤 為甲狀腺最常見的良性腫瘤。常為單發(fā)性結(jié)節(jié)，可分為濾泡性腺

11、瘤和乳頭狀腺瘤兩種。兩維聲像圖特征：在甲狀腺區(qū)有單個圓形或橢圓形病變，輪廓光滑、境界清楚。周邊處可見弧線狀包膜高回聲，或呈較寬的無回聲聲暈亦稱暈環(huán)征。內(nèi)部回聲可略增強(qiáng)、低回聲或等回聲，分布略欠均勻，有時亦可見強(qiáng)回聲伴聲影，常為鈣化所引起。腺瘤部分囊性變時，在無回聲區(qū)內(nèi)可見乳頭狀或結(jié)節(jié)狀中等回聲區(qū)。彩色多普勒見(1)無病變的甲狀腺區(qū)血流多無異常。(2)病變周邊處可見環(huán)狀血流包繞，并有小分支進(jìn)入病變內(nèi)。 (3)病變內(nèi)部血流可有以下幾種情況點(diǎn)狀血流，分布稀少。粗大點(diǎn)狀或線狀血流，分布亦稀少。點(diǎn)狀或線狀血流增多，分布散在、不均。（圖3、4，彩圖3） 圖3 甲狀腺腺瘤 圖4 甲狀腺腺瘤十一、甲狀腺癌 本

12、病較常見，以乳頭狀腺癌最多見，多發(fā)生在年青人，女多于男，生長緩慢，惡性程度較輕，小者超聲常難以診斷。其次為濾泡狀腺癌，多發(fā)生在中年婦女。其他尚有髓樣癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤等，均少見。兩維聲像圖表現(xiàn)：甲狀腺不規(guī)則增大、輪廓不整齊、不規(guī)則、境界不甚清楚。內(nèi)部回聲較低、分布不均勻，有時可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，伴聲影，可單發(fā)，也可多發(fā)，或多個強(qiáng)回聲匯聚成堆。當(dāng)病變內(nèi)部出血有壞死時，可呈現(xiàn)多個散在的、大小不一的無回聲區(qū)。有時內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一，分布不均、不規(guī)則，后部回聲常有不同程度減弱，有出血壞死時，可出現(xiàn)上述聲像圖，有鈣化時出現(xiàn)較小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，伴聲影。彩色多普勒顯示甲狀腺固有的動靜脈內(nèi)徑增寬，迂回，不規(guī)則，移位，受壓，中斷；分支增多。病變周邊新生血流明顯增多、增粗，走行方向不一，粗細(xì)不一；病變內(nèi)部血流較為豐富，但血流分布，走向均不規(guī)則，呈動脈性頻譜，流