腦梗塞病人的護(hù)理計(jì)劃

1、床號(hào):姓名:腦梗塞病人的護(hù)理計(jì)劃住院號(hào):文化層次:宣教方式:本科及以上圖片入院日期：大專 中?；蚋咧?初中 小學(xué) 文盲文字 語言溝通 操作示范日期護(hù)理問題患者癥狀護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)日期 1、生活自理缺陷一偏癱，意識(shí) 障礙，體力 不支，虛 弱，認(rèn)知障礙有關(guān)不能進(jìn)行日 常生活活 動(dòng)，如進(jìn)食、 穿衣、修飾、 沐浴、入廁 和下床等依賴心理增 強(qiáng)視力障礙， 感知障礙 1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活 動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心, 以適應(yīng)回歸

2、家庭和社會(huì)的需要，提高生 存質(zhì)量0 5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。 2、清理呼吸道無效-與肺部感染，分泌物 過多，咳嗽 無力或疲乏有關(guān)呼吸音粗，呼吸淺而 快，伴有鼻 翼煽動(dòng)、三 凹征呼吸道分泌 物多、咳嗽、 咳痰咳嗽無力， 不能有效地 咳出痰液因呼吸困 難，使用輔 助呼吸機(jī)動(dòng)脈血?dú)夥?析氧分壓降 低，二氧化 碳分壓升高 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng) 2次，每次15s 30分鐘，并注意保暖。 2、保持室溫在18s22C,濕度50%s70%。 3、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù) 壓抽吸痰液。 4、指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要

3、由下向上， 由外向內(nèi)。 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 6、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。 7、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水。病人生活需 要是否得到 滿足，床單 位是否清 潔、舒適病人自理能 力是否得到 提高，能進(jìn) 行哪些自理 活動(dòng)病人能否完 全恢復(fù)日常 生活自理能 力聽診肺部呼 吸音是否正 常呼吸道是否 通暢有無咳嗽， 能否有效地 咳出痰液呼吸困難的 狀況是否得 到改善 3、肢體活動(dòng)障礙-與偏癱，意識(shí) 障礙，神經(jīng) 肌肉障礙有關(guān)病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失 病人偏癱，肢體不能進(jìn) 行日常生活 活動(dòng)，如行 走、穿衣、 進(jìn)餐、洗臉、 梳頭

4、等 4、活動(dòng)無耐力-臥床關(guān)時(shí)間過長， 身體虛弱有 5、語言溝 通障礙- 與意識(shí)改活動(dòng)耐力水 平下降，不 能完成日常 活動(dòng)完成日常活 動(dòng)時(shí)病人感 到氣促、胸 悶、出汗、 虛弱和疲 乏，并伴有 心率增快、 血壓升高依賴心理加 重，對(duì)下床 活動(dòng)有畏懼 情緒不能自主說 話昏迷命名性失 語、失寫癥， 失讀癥語言表達(dá)力 差，如語言 欠流利氣管切開或 插管及方言 等妨礙語言 溝通呼吸困難造 成說話困難 1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。 2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績給予肯定和表揚(yáng)。 4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根

5、 據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)f床上主動(dòng)活動(dòng) f床邊活動(dòng)f下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做 到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小 關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行 。教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法 。 活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷。配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回 歸家庭和社會(huì)的需要。 1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平 。 2、監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀， 應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。 3、指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。 4、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值

6、觀。 5、與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá) 到增加其耐受水平的目的。 6、病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。 7、合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。 5、 6、 7、 8 1、鼓勵(lì)病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表揚(yáng)。 2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行 3、指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要 的目的。 4、對(duì)病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始， 按照字f詞f語段的順序，循序漸進(jìn)， 教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。 5、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與

7、家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心病人進(jìn)行 日常生活 活動(dòng)的能 力是否提 高病人肢體 功能是否 恢復(fù)，能否 自行進(jìn)餐、 洗臉、穿衣 等，及是否 需要他人 協(xié)助病人的活動(dòng) 耐力是否較 前有所增加是否能獨(dú)立 完成自理活 動(dòng)病人的溝 通能力有 無改善，是 否能有效 表達(dá)自己 的需要病人是否 能主動(dòng)與 人交談 6、焦慮一 健康狀況 的改變?cè)?心理上造 成威脅感 有關(guān)病人自訴焦 慮、煩躁不 安病人對(duì)自己 疾病的預(yù)后 表示擔(dān)憂常伴心神不 安，多慮、 失眠病人為醫(yī)療 費(fèi)所造成的 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過 重而著急 7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長期臥床有關(guān) 7、有發(fā)生褥瘡的可 能-肢體癱 瘓，長期臥 床有關(guān)老年人

8、皮膚 較干燥，彈 性較差，容 易破損局部皮膚長 期受壓，皮 膚發(fā)紅，反 應(yīng)性充血出汗多，皮 膚潮濕營養(yǎng)不良， 皮膚彈性性 差，骨隆突 部位皮下脂 肪少老年人皮 膚較干燥， 彈性較差， 容易破損局部皮膚 長期受壓， 皮膚發(fā)紅， 反應(yīng)性充 血出汗多，皮 膚潮濕營養(yǎng)不良，皮膚彈性 性差，骨隆 突部位皮 1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。 2、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張 感。 3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際 需要。 4、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 5、指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢

9、地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法 等。 6、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。 7、多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)成社會(huì)，家庭與醫(yī)院的相互配合。 8盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。 1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖 的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。 2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲 4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血 液循環(huán)。 1、每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、 拖的動(dòng)作，以

10、免擦傷皮膚。 2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。病人能否 正確敘說 和米取減 輕焦慮的 方法焦慮程度 是否減輕 焦慮感是 否消失發(fā)生褥瘡 的不利因 素是否去 除觀察受壓 處皮膚的 變化情況發(fā)生褥瘡 的不利因 素是否去 除觀察受壓 處皮膚的 變化情況下脂肪少 8有外傷的危險(xiǎn)-肢體活動(dòng)障關(guān)礙，躁動(dòng)或 精神障礙有吞咽障礙致 口腔內(nèi)有殘 留食物咳嗽和嘔吐反射降低意識(shí)障礙進(jìn)食、飲水 時(shí)，食物或 水反嗆進(jìn)入 氣管 1、取

11、側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭 。 2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢 喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干 凈。 3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 4、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 5、必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。是否有誤 吸發(fā)生能否采取 有效的預(yù) 防誤吸的 方法 9、潛在并發(fā)癥-肺部感染-長期降，不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出，氣 管切開有關(guān)臥床，機(jī)體 抵抗力下病人咳嗽， 咳痰病人不能進(jìn) 行有效地咳 嗽，咳嗽無 力呼吸音粗， 呼吸困難體溫升高， 外周血細(xì)胞 計(jì)數(shù)升高胸部X線片 示肺部有陰 影 1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性

12、。 2、每2小時(shí)翻身、拍背1次，及時(shí)吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生 。 3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天 2次。住院期間 是否有肺 部感染的 癥狀和體 征 10、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染-下降，留置 導(dǎo)尿管有關(guān)長期臥床， 機(jī)體抵抗力留置導(dǎo)管 者，尿道口 分泌物增 多，尿道口 有炎癥表現(xiàn) 尿液顏色加 深、混濁， 甚至肉眼血 尿尿液顯微鏡 下檢查有膿 球、白細(xì)胞、 1、向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。 2、保持會(huì)陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時(shí)更換、及時(shí)擦洗。 3、留置導(dǎo)尿管的病人，每4小時(shí)松開開關(guān),定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；會(huì)陰部 擦洗，每天2次。 4、導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)守操作規(guī)程，注意無菌操作,防止感

13、染。 5、觀察尿量、顏色、性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 6、留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染住院期間 是否泌尿 系感染的 癥狀和體 征監(jiān)測尿常 規(guī)有無異 常紅細(xì)胞等尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性體溫升高， 外周血白細(xì) 胞計(jì)數(shù)升 高，中性粒 細(xì)胞增高病人訴腰 痛，或腎區(qū) 叩擊痛疾病知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人積極防治原發(fā)病，了解疾病的誘因和發(fā)病特 點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到早期預(yù)防、早期治療的重要性，避免和防治各種可能導(dǎo)致 病情急性加重的誘因。飲食指導(dǎo)：（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動(dòng)物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、

14、豆制品、魚蝦類。（2）鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動(dòng)，以減少血液粘稠 度，有利于血液循環(huán)。（3 ）指導(dǎo)患者飲食應(yīng)有規(guī)律，勿暴飲暴食或過分 饑餓，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（4）告之患者應(yīng)戒煙酒，以免引起血管改 變，而致血壓升高，不利疾病康復(fù)。能復(fù)述能解釋能模仿 行為改變能復(fù)述能解釋能模仿 行為改變健 康 教 育用藥指導(dǎo)：讓病人了解常用治療藥物的作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)，掌握藥 物的正確使用方法。遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持定期復(fù)查，根據(jù)病人的癥狀隨 時(shí)調(diào)整治療和用藥。作息指導(dǎo)：1）指導(dǎo)患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦 血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患 者做患肢及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。 盡早下床活動(dòng)，從起床、患肢平衡、站立、行走進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步增 加活動(dòng)范圍和次數(shù)，最后幫助進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，讓患肢得到運(yùn)動(dòng)，利 于功能的恢復(fù)。心里