甲胎蛋白及其聯(lián)合物在肝癌診斷中的應(yīng)用

1、甲胎蛋白及其聯(lián)合物在肝癌診斷中的應(yīng)用摘要： 調(diào)查顯示，原發(fā)性肝癌是目前世界上致死率最高的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。早期診斷對肝癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。對于肝癌的高危人群，現(xiàn)在最常用的監(jiān)測手段是定期檢測血漿中甲胎蛋白(AFP)水平和影像學(xué)檢查如超聲等。然而，甲胎蛋白的敏感性和特異性都不令人滿意。近年來，蛋白組學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得篩選新的腫瘤標(biāo)志物成為可能，各種有希望的新的腫瘤標(biāo)志物被相繼發(fā)現(xiàn)，尤其是早期肝癌的血清標(biāo)志物。這些新的血清標(biāo)志物，正在被各種臨床研究進(jìn)行檢測，有希望改變肝癌早期診斷和治療的現(xiàn)狀。關(guān)鍵詞：甲胎蛋白，肝癌，聯(lián)合診斷，腫瘤標(biāo)志物Abstract：Surve

2、y shows that primary liver cancer is one of the highest mortality rates in the world at present and cancer incidence worldwide has increased year after year. Early diagnosis is crucial to the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma. For high-risk populations of liver cancer, is now the m

3、ost commonly used monitoring tools are regularly detected in plasma alpha-fetoprotein (AFP) levels and imaging tests such as ultrasound. However, the sensitivity and specificity of AFP unsatisfactory. In recent years, the development of proteomics technology allows screening of new tumor markers to

4、be possible, all kinds of promising new tumor markers have been found to be, in particular serum markers of early PHC. These new serum markers are being detected in various clinical studies, there is hope to change the status of liver cancer early diagnosis and treatment.Keywords: alpha-fetoprotein,

5、 liver, joint diagnosis, tumor markers原發(fā)性肝癌（PHC）是位列全世界第五、我國第三的惡性腫瘤，且在世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升。目前肝癌患者的5年生存率不到10%，是惡性程度最高的腫瘤之一。慢性肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝纖維化和肝硬化是肝癌最主要的危險(xiǎn)因素。很多肝癌患者臨床診斷時(shí)已失去有效治療的機(jī)會；如果能夠在早期得到診斷，包括外科手術(shù)切除腫瘤、肝移植、介入栓塞、射頻等綜合性治療方法能取得相對較好的效果。肝癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，病死率位于惡性腫瘤的第二位1。腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中，由癌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的物質(zhì)。肝腫瘤標(biāo)志物是能夠反映肝癌細(xì)胞發(fā)生發(fā)展過

6、程中出現(xiàn)的特殊特征性物質(zhì)。1.甲胎蛋白(AFP)肝癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其發(fā)病率逐年增高，因此，早期診斷、早期治療尤為重要。2005年，美國肝病協(xié)會提出對于肝癌高?；颊叩谋O(jiān)測方案，即每6個月進(jìn)行血清甲胎蛋白(AFP)水平和超聲檢查。AFP是目前全世界應(yīng)用最廣泛的肝腫瘤標(biāo)志物，其敏感度40%一65%不等，特異度76%96%不等。因此，各國學(xué)者從未停止尋找新的、更好的肝癌標(biāo)志物，以提高其肝癌診斷的敏感度及特異性2。目前，臨床上肝癌的診斷主要依據(jù)患者的AFP含量測定及影像學(xué)檢查，因AFP單獨(dú)診斷肝癌的敏感度不高，聯(lián)合檢測其他腫瘤標(biāo)志物以提高其診斷敏感度及特異性，為臨床肝癌的早期診斷提供依據(jù)，以達(dá)到

7、早診斷、早治療，從而改善肝癌患者的生存質(zhì)量。理想的腫瘤標(biāo)志物需要有較高的特異性，能夠?qū)⒏伟┡c肝硬化、肝炎、肝臟再生結(jié)節(jié)等區(qū)別開來；同時(shí)還需較高的敏感性，能夠在肝癌早期提示診斷，且有易檢測、可重復(fù)、侵入少的特點(diǎn)。新的基因和蛋白組學(xué)技術(shù)的發(fā)展對篩選新的腫瘤標(biāo)志物提供了很大的幫助。 AFP由于糖鏈結(jié)構(gòu)上的差別，其分子存在異質(zhì)性，目前認(rèn)為其至少三種異質(zhì)體(AFPL1、AFPL2、AFPL3)，其中AFPL1主要存在于良性肝病中，AFPL2來自孕婦，而AFPL3為PHC所特有，有研究認(rèn)為AFPL3比AFP具有更高的特異性，其敏感性和特異性分別為36%一96%和89%94%。AFPL3是肝癌診斷的高特異性

8、指標(biāo)，被稱為新一代肝癌標(biāo)志物，有助于PHC的早期鑒別診斷3。作為臨床預(yù)測PHC疾病發(fā)生的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，AFPL3已得到美國FDA的認(rèn)可逐漸應(yīng)用于肝癌疾病的早期篩查方面。 AFP診斷原發(fā)性肝癌臨床價(jià)值早已得到肯定4，是公認(rèn)的原發(fā)性肝癌特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物。AFP目前分3種亞型，AFPL3是國際認(rèn)可的最主要異質(zhì)體，有可能成為肝癌早期診斷的血清標(biāo)志物，AFPL3可提前912個月檢測出影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的肝癌，對肝癌發(fā)生有一定預(yù)測作用5。AFP血清濃度與原發(fā)性肝癌患者腫瘤大小相關(guān)6-7。研究顯示AFP在一部分慢性肝病的患者中升高，且易受病毒性肝炎的影響，故而影響對肝細(xì)胞肝癌的診斷特異性，對無肝炎病毒感染

9、史人群的肝癌篩查有很好的臨床價(jià)值8。 目前有研究認(rèn)為9，部分PHC患者由于肝癌細(xì)胞分化程度極差血清AFP表達(dá)水平呈較低水平，而部分慢性肝病患者由于肝細(xì)胞呈代償性增殖使得血清AFP明顯升高，上述情況均導(dǎo)致AFP檢測假陽性和假陰性等情況的發(fā)生，故單一采用AFP診斷PHC的靈敏性較差。因此聯(lián)合檢測其他腫瘤標(biāo)志物以提高其診斷敏感度及特異性成了目前早起診斷肝癌的熱點(diǎn)。2.其他新的血清腫瘤標(biāo)志物2.1 高爾基體蛋白73(Golgl protein73，GP73) 近年來，基因技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)、腫瘤免疫等研究飛速發(fā)展，篩選出一些潛在的新的腫瘤標(biāo)志物。其中，GP73被認(rèn)為是最值得期待的血清標(biāo)志物之一。GP73

10、是存在于高爾基體的一種跨膜蛋白，K1adney等于2000年首先描述了在正常的人體肝組織中，GP73主要由膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，而肝細(xì)胞表達(dá)很少甚至不表達(dá)。肝細(xì)胞受到病毒感染可引起GIy73的高表達(dá)。肝癌患者血清中GP73水平顯著升高，且對于早期肝癌的診斷，GP73優(yōu)于AFP。隨著蛋白組學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，GP-73的異質(zhì)體巖藻糖基化的GP-73被提出。在一項(xiàng)包括80名患者的研究中，GP-73診斷肝癌的敏感性和特異性為65%和90%，而GP73的異質(zhì)體敏感性和特異性則高達(dá)90%和100%。因此，Cassandra等10提出，GP73及其異質(zhì)體是肝癌可靠的腫瘤標(biāo)志物。有理由認(rèn)為，GP73可能成為更好

11、的診斷肝癌尤其是早期肝癌的血清標(biāo)志物。2.2 一L巖藻糖苷酶(Lfucosidase，AFU) 臨床工作者一直試圖尋找新的肝癌腫瘤血清學(xué)標(biāo)記物來輔助檢測。一L巖藻糖苷酶(Lfucosidase，AFU)是一種廣泛存在于人體各種組織細(xì)胞溶酶體和體液中的酸性水解酶，近年來由于其水平與PHC的密切關(guān)系而得到廣泛關(guān)注。目前，國內(nèi)外均有報(bào)道血清AFU水平用于診斷PHC的文獻(xiàn)，體現(xiàn)出較高的診斷價(jià)值。研究中，通過將血清AFU和AFP水平聯(lián)合檢測用于原發(fā)性肝癌的診斷，取得了良好的效果。研究表明11，PHC患者血清AFU水平增高更長表達(dá)與癌癥早期，且AFU水平與腫瘤大小無關(guān)，且AFU的表達(dá)水平與AFP并沒有相關(guān)

12、性。血清AFU水平在原發(fā)性肝癌的診斷中，敏感性較AFP更高。二者聯(lián)合檢測能夠優(yōu)勢互補(bǔ)，顯著提高陽性檢出率，提升原發(fā)性肝癌診斷的準(zhǔn)確性，便于醫(yī)護(hù)人員了解患者病情和觀察治療效果。2.3 異常凝血酶原(des-carboxy prothrombin，DCP) 異常凝血酶原(des-carboxy prothrombin，DCP)，1984年，Liebman等首先描述了DCP作為肝癌的血清腫瘤標(biāo)志物。正常肝細(xì)胞可以分泌凝血酶原(凝血因子)，DCP為異常的凝血酶原蛋白，可以在肝癌患者或維生素K缺乏及服用華法令的患者血清中測得。對于肝硬化及肝癌病人研究表明，以酶聯(lián)免疫法測定值40 mAUmL為DcP臨界值

13、，DCP診斷肝癌的敏感度在48%一62%之間，特異度在82%一98%之間。DCP和AFP對聯(lián)合檢測提示兩者并沒有明顯的相關(guān)性。有報(bào)道表明DcP有可能與肝癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移尤其是門脈轉(zhuǎn)移相關(guān)。因此，DCP在預(yù)測肝癌預(yù)后方面可能優(yōu)于AFP，但并沒有體現(xiàn)出早期診斷的優(yōu)勢。2.4 糖鏈抗原199(CA199) 糖鏈抗原199(CA199)最早在結(jié)腸癌患者癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，可以作為聯(lián)合檢測肝癌的腫瘤標(biāo)志物。腫瘤標(biāo)志物CA199通過大腸癌培養(yǎng)細(xì)胞株為抗原所提取的糖類抗原在胚胎期主要分布在胰腺、腸道及肝臟當(dāng)中，在成人后CA199只少量存在于膽囊和胰腺中。肝癌發(fā)生時(shí)，CA199血清中水平將會發(fā)生不同程度的升高，同樣它也

14、是檢測消化道腫瘤的良好標(biāo)準(zhǔn)12。有研究報(bào)道，AFP與CA199聯(lián)合檢測已確診原發(fā)性肝癌患者，發(fā)現(xiàn)靈敏度由725%提升到826%，漏診率從AFP單獨(dú)檢測的3125%13下降到聯(lián)合檢測的1375%。研究數(shù)據(jù)顯示在肝癌診斷中CA199靈敏度為7412%。對AFP陰性的肝癌診斷，具有臨床診斷價(jià)值，可作為檢測AFP的補(bǔ)充14。因此將多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，可彌補(bǔ)單相檢測結(jié)果的不足，明顯提高診斷準(zhǔn)確率。3.甲胎蛋白及其聯(lián)合物診斷肝癌 甲胎蛋白AFP是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。目前常用化學(xué)發(fā)光法、標(biāo)法、酶標(biāo)電泳法、放射免疫法檢測。一般認(rèn)為：定性法陽性或定量40

15、0毫微克/毫升、200毫微克/毫升，持續(xù)8周，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原發(fā)性肝癌的診斷確立。特別應(yīng)用在早期亞臨床肝癌的診斷并及時(shí)手術(shù)可大大提高患者的存活率。對肝癌手術(shù)、化療、中西醫(yī)結(jié)合治療、放療等療效及預(yù)后判斷、動態(tài)測定血清甲胎蛋白有其重要的臨床價(jià)值。AFP是檢測治療效果或患者臨床變化的一個良好指標(biāo)，術(shù)后AFP升高，提示腫瘤未完全切除或存在轉(zhuǎn)移病灶，治療后AFP的下降或上升，可確定治療的成功和失敗，羊水中的AFP濃度與胎兒身長和孕周呈負(fù)相關(guān)，可提示胎兒畸形，死胎，無腦兒和開放性神經(jīng)缺損等。鑒于AFP在腫瘤測定中的重要作用，其測定方法尤為重要。3.1 AFP、AF

16、PL3、GP73對原發(fā)性肝癌的聯(lián)合檢測 有研究顯示，AFP、AFPL3、GP73聯(lián)合檢測可明顯提高原發(fā)性肝癌診斷的敏感性和特異性聯(lián)合檢測AFP+AFPL3+GP73同時(shí)陽性，診斷PHC的特異度達(dá)100，可作為確診PHC的較好組合標(biāo)志物。選用GP73、AFPL3和AFP標(biāo)志物任一陽性診斷PHc的敏感度升高，AFPAFPL3GP73敏感度達(dá)95.5%99.6，可作為排除PHC的較好的判斷方法。GP73對原發(fā)性肝癌的診斷其特異度、敏感度顯著高于AFP和AFPL3，說明GP73用于診斷原發(fā)性肝癌的效果更好，與楊華瑜15等的報(bào)道相一致?？傊?，三者聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨(dú)檢測，三項(xiàng)標(biāo)志物聯(lián)合檢測相互補(bǔ)充，相互印證

17、，從而提高原發(fā)性肝癌的檢出率，對早期診斷和治療均有重要的臨床意義。因此GP73及其AFP異質(zhì)體是新一代肝癌診斷標(biāo)志物，聯(lián)合檢測可以更好地指導(dǎo)臨床治療，并提高患者的生存質(zhì)量，節(jié)省大量醫(yī)療資源。3.2 GP73、AFP、AFu、AT對原發(fā)性肝癌診斷的相互補(bǔ)充 黃華等人16主要研究探討了4種腫瘤標(biāo)志物：高爾基體蛋白73(GP73)、甲胎蛋白(AFP)、L巖藻糖苷酶(AFu)、抗胰蛋白酶(AT)單一檢測和聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價(jià)值原發(fā)性肝癌患者細(xì)胞分泌AFP進(jìn)入血液，使得血液中其水平極穩(wěn)定且特異性強(qiáng)，所以血清AFP檢測認(rèn)為是診斷原發(fā)性肝癌患者的重要手段。有些科學(xué)家認(rèn)為GP73的靈敏度大于AFP，本研究也

18、證明肝癌的GP73水平大于肝炎和肝硬化患者和正常健康人群。原發(fā)性肝癌患者血清中的AFU明顯升高，可能與肝細(xì)胞合成的AFU增加，并且大量釋放進(jìn)入血液有關(guān)。原發(fā)性肝癌患者血清中AT增高的原因目前尚不清楚，這可能是由于肝癌細(xì)胞腫瘤組織自身產(chǎn)生并釋放出AT，同時(shí)AT是一種非特異的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)原發(fā)性肝癌患者的肝腫瘤細(xì)胞壞死或者炎癥時(shí)，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞參與機(jī)體對抗腫瘤的免疫反應(yīng)，同時(shí)在免疫反應(yīng)發(fā)生的過程中釋放出腫瘤壞死因子等誘發(fā)肝臟產(chǎn)生AT。而aAT可以通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織液，因其AT的相對分子質(zhì)量較小，從而導(dǎo)致原發(fā)性肝癌患者的AT水平成倍增長。綜上所述，血清中GP73、AFP、AFU

19、、AT水平單一檢測易造成漏診，而聯(lián)合檢測大大提高了靈敏度，彌補(bǔ)了單一檢測的缺點(diǎn)。聯(lián)合檢測血清中GP73、AFP、AFU、AT水平可以互為補(bǔ)充，相互印證，大大提高了原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。4.結(jié)論 肝癌因其發(fā)病率和致死率高而收到全世界學(xué)者的關(guān)注，如何早期診斷成為肝癌研究熱點(diǎn)之一。AFP是目前應(yīng)用最廣泛的肝癌腫瘤標(biāo)志物，但其敏感性和特異性卻不甚令人滿意，因此，尋找新的血清腫瘤標(biāo)志物是許多學(xué)者努力的方向。從實(shí)驗(yàn)室到臨床，有很長的路要走。一些新的肝癌腫瘤標(biāo)志物，需要更廣泛更深入的實(shí)驗(yàn)室研究和臨床對照實(shí)驗(yàn)來確立其所能扮演的角色，作為潛在的能夠改變肝癌早期診斷現(xiàn)狀的血清標(biāo)志物，正在引起人們的關(guān)注。聯(lián)合檢測多

20、種腫瘤標(biāo)志物以提高其診斷敏感度及特異性是未來肝癌研究的熱點(diǎn)，也是學(xué)者們公開肝癌前進(jìn)的方向。參考文獻(xiàn)：1徐秋晨，陳曉宇，葉真，等超聲檢查對原發(fā)性肝癌腹腔轉(zhuǎn)移的初步研究J1臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(12)：8478492徐海峰，楊華瑜，張宏冰，等改變肝癌早期診斷和治療現(xiàn)狀的新肝癌血清標(biāo)志物J基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，1(28)：1053Ll D，Mallory TAFPL3：a new generation of tumor marker for Hepatocellular carcinomaJClin Chim Aeta，2001，313：154馬萍肝癌早期診斷血清標(biāo)志物研究進(jìn)展J山東

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