腦梗塞護理業(yè)務查房

1、腦梗塞護理業(yè)務查房作者:日期:常山人民醫(yī)院 2 0 12年3月腦外科護理業(yè)務查房/教學疾病查房查房 2 012-3 - 2 2查房形式床邊主查人汪小君病人床號22床病人姓名王三炳住院號查房題目腦梗塞、高血壓病3級極高危參加人員簡要病史：,雙側(cè)肢體肌力IV級，病理患者王三炳，男,8 7歲，因口齒不清肢體活動不便兩天”于2012年03月12日入院。 入院查體:T 3 6.9 °C卩8 9次/分 B P1 6 1/98mmH g R1 9次/分 神志清楚，雙瞳孔 直徑0.3cm,光反應靈敏，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫 反射未引出。2012.3.12頭顱CT（ CT號00 0 0592）:兩

2、側(cè)枕葉低密度灶，建議MR檢查。老年性腦改變。兩側(cè)半卵園中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。 患者入重癥監(jiān)護，病危通知， 吸氧，護腦，擴血管，降顱壓，防治并發(fā)癥等處理。于 20 12-0 3- 14 0自IC U轉(zhuǎn)入 我科，入科時患者神志模糊，自動睜眼，對答部分切題，部分按囑動作，帶入留置導尿管、左下肢淺靜脈留置針各一根，均予妥善固定，防止滑脫、扭曲。尾骶部皮膚完整，左踝部皮膚發(fā)紅。入科后予一級護理，留陪一人，臥床休息，面罩吸氧3L/分，心電監(jiān)護，測BP、P q h,注意神志、瞳孔及生命征等。動態(tài)復查顱腦 CT。使用舒普深 針3.0 g V d q 8 h抗炎、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，指導臥床休息，保持

3、情緒 穩(wěn)定，保持大小便通暢，指導進食流質(zhì)，如牛奶、米湯、菜湯等。予臥氣墊床，建立翻 身卡,q2 h翻身、拍背?；颊哂?2012- 3 -15 0 7:1 5 : 3 5患者神志模糊，刺痛無睜眼 反應，刺痛定位，立即報告值班醫(yī)師予急抽電解質(zhì)、血氣，送做C T檢查。201 2-3-157: 4 3:10查血氣分析+電解質(zhì)3項:PH值7.34,堿剩余 -4 mm o l/L ,氯（急診）103 .1mm ol/L ,實際碳酸氫根 21mmo 1 /L,鉀（急診）3. 9 3m mol/L，鈉（急診）1 4 1.5mm o l/ L ,二氧化碳分壓 4 0m mH g，氧分壓 13 9m m Hg，氧

4、飽和度 99% , 總二氧化碳 22 mm o l/L。20 12 -3 - 1 5頭顱CT示:對比3月14日片1、兩側(cè)枕葉低密度灶復查與前片相似。2、老年性腦改變與前片相似。3、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶 與前片表現(xiàn)相似。請結合臨床?，F(xiàn)患者神志模糊，自動睜眼，對答部分切題，部分按囑動作,持續(xù)面罩吸氧5L/分，班內(nèi)無惡心、嘔吐情況，留置導尿管在位通暢，尿色清,q2h翻 身、拍背，尾骶部皮膚完整，左踝部皮膚發(fā)紅。查房目標：1. 使大家掌握腦梗塞的病因及臨床表現(xiàn)。2. 使大家能夠掌握腦梗塞護理要點。3.急性腦血管病急救程序。重點難點內(nèi)容 1.腦梗塞的護理要點。2.腦梗塞的病因是什么3 .何謂洼田飲水試驗，

5、及其分級。擬題的問題1 腦梗塞的病因及臨床表現(xiàn)。2 .什么是運動性失語。3. 腦梗塞常見的局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。4. 何謂洼田飲水試驗，及其分級。討論內(nèi)容護理問題及措施1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量一一與腦梗塞神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關1）定期評估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進餐環(huán)境，及時清理污穢物。3） 按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明 顯，停止進食。4）必要時予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理。5）保持口腔清潔,每日2-3次口腔護理。6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)。2 .軀體活動障礙由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導致肢

6、體癱瘓有關1）生活護理：保持床單位清潔干燥，無渣屑，臥氣墊床；指導病人及家屬學會和配合使用 便器，幫助患者建立舒適臥位，指導家屬定時進行翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口 腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等。2）安全護理:防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風險，要求2 4小時不間 斷陪護。床鋪有保護性的床欄，地面保持平整干燥，防濕、防滑；呼叫器和經(jīng)常使用的 物品置于病人床頭伸手可及處；最好穿防滑的軟膠底鞋，衣著寬松，褲子避免過長。3）心理護理：關心尊重病人，多與病人交流，鼓勵病人表達自已的感受，指導克服悲觀情 緒,適應病人角色的轉(zhuǎn)變，營造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

7、3 .語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關1）評估患者的語言溝通能力2）鼓勵病人米取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物、表情、圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式 ，如以點頭或搖頭表示 是”或 否”可用 實物圖片法進行簡單的交流。3）指導患者進行語言康復訓練，循序漸4.清理呼吸道無效1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風2次，每次15S3 0分鐘,并注意保暖。2）、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負 壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。3 ）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕

8、化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。4）、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵其多飲水。討論內(nèi)容護理問題及措施5. 有廢用綜合征危險與腦梗塞引起肢體偏癱有關1）給予患者肢體良肢位的擺放2）協(xié)助做好針灸理療3）給予肢體被動活動，指導督促功能恢復鍛煉4）在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患 側(cè),工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側(cè)，增加患者對患側(cè)的關心和注意。5）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側(cè)，增加患 側(cè)肢體的感覺輸入。6）告知家屬，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對患側(cè)肢體的注意力。6 .體溫升高一一與上呼吸道感染有關1）保持

9、病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。2）予高維生素高熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強翻身扣背。4）鼻飼進食。5 ）按醫(yī)囑予以麥道必針靜脈滴注抗感染，藥物降溫。6）密切觀察體溫變化7.焦慮一與腦部病變導致偏癱、失語、吞咽障礙有關關心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅持鍛煉。 指出病人疾病治療過程中取得的進步，鼓勵病人樹立信心。1）評估患者情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒。2）3）8.知識缺乏1）評估患者及家屬的知識水平及溝通能力。2 ）分階段通過圖片、講解等方法讓家屬了解疾病相關知識及其預后，提高對疾病的 認識及預防。9.有皮膚完整性受損的危險1 ）增加機體營養(yǎng)攝入。2 ）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。