腦梗塞護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、腦梗塞護(hù)理業(yè)務(wù)查房作者:日期:常山人民醫(yī)院 2 0 12年3月腦外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房/教學(xué)疾病查房查房 2 012-3 - 2 2查房形式床邊主查人汪小君病人床號(hào)22床病人姓名王三炳住院號(hào)查房題目腦梗塞、高血壓病3級(jí)極高危參加人員簡(jiǎn)要病史：,雙側(cè)肢體肌力IV級(jí)，病理患者王三炳，男,8 7歲，因口齒不清肢體活動(dòng)不便兩天”于2012年03月12日入院。 入院查體:T 3 6.9 °C卩8 9次/分 B P1 6 1/98mmH g R1 9次/分 神志清楚，雙瞳孔 直徑0.3cm,光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音清，雙下肢無(wú)浮腫 反射未引出。2012.3.12頭顱CT（ CT號(hào)00 0 0592）:兩

2、側(cè)枕葉低密度灶，建議MR檢查。老年性腦改變。兩側(cè)半卵園中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。 患者入重癥監(jiān)護(hù)，病危通知， 吸氧，護(hù)腦，擴(kuò)血管，降顱壓，防治并發(fā)癥等處理。于 20 12-0 3- 14 0自IC U轉(zhuǎn)入 我科，入科時(shí)患者神志模糊，自動(dòng)睜眼，對(duì)答部分切題，部分按囑動(dòng)作，帶入留置導(dǎo)尿管、左下肢淺靜脈留置針各一根，均予妥善固定，防止滑脫、扭曲。尾骶部皮膚完整，左踝部皮膚發(fā)紅。入科后予一級(jí)護(hù)理，留陪一人，臥床休息，面罩吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P q h,注意神志、瞳孔及生命征等。動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦 CT。使用舒普深 針3.0 g V d q 8 h抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)臥床休息，保持

3、情緒 穩(wěn)定，保持大小便通暢，指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)，如牛奶、米湯、菜湯等。予臥氣墊床，建立翻 身卡,q2 h翻身、拍背?；颊哂?2012- 3 -15 0 7:1 5 : 3 5患者神志模糊，刺痛無(wú)睜眼 反應(yīng)，刺痛定位，立即報(bào)告值班醫(yī)師予急抽電解質(zhì)、血?dú)?，送做C T檢查。201 2-3-157: 4 3:10查血?dú)夥治?電解質(zhì)3項(xiàng):PH值7.34,堿剩余 -4 mm o l/L ,氯（急診）103 .1mm ol/L ,實(shí)際碳酸氫根 21mmo 1 /L,鉀（急診）3. 9 3m mol/L，鈉（急診）1 4 1.5mm o l/ L ,二氧化碳分壓 4 0m mH g，氧分壓 13 9m m Hg，氧

4、飽和度 99% , 總二氧化碳 22 mm o l/L。20 12 -3 - 1 5頭顱CT示:對(duì)比3月14日片1、兩側(cè)枕葉低密度灶復(fù)查與前片相似。2、老年性腦改變與前片相似。3、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶 與前片表現(xiàn)相似。請(qǐng)結(jié)合臨床?，F(xiàn)患者神志模糊，自動(dòng)睜眼，對(duì)答部分切題，部分按囑動(dòng)作,持續(xù)面罩吸氧5L/分，班內(nèi)無(wú)惡心、嘔吐情況，留置導(dǎo)尿管在位通暢，尿色清,q2h翻 身、拍背，尾骶部皮膚完整，左踝部皮膚發(fā)紅。查房目標(biāo)：1. 使大家掌握腦梗塞的病因及臨床表現(xiàn)。2. 使大家能夠掌握腦梗塞護(hù)理要點(diǎn)。3.急性腦血管病急救程序。重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容 1.腦梗塞的護(hù)理要點(diǎn)。2.腦梗塞的病因是什么3 .何謂洼田飲水試驗(yàn)，

5、及其分級(jí)。擬題的問(wèn)題1 腦梗塞的病因及臨床表現(xiàn)。2 .什么是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。3. 腦梗塞常見(jiàn)的局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。4. 何謂洼田飲水試驗(yàn)，及其分級(jí)。討論內(nèi)容護(hù)理問(wèn)題及措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量一一與腦梗塞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難有關(guān)1）定期評(píng)估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理污穢物。3） 按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明 顯，停止進(jìn)食。4）必要時(shí)予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。5）保持口腔清潔,每日2-3次口腔護(hù)理。6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2 .軀體活動(dòng)障礙由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢

6、體癱瘓有關(guān)1）生活護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無(wú)渣屑，臥氣墊床；指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)和配合使用 便器，幫助患者建立舒適臥位，指導(dǎo)家屬定時(shí)進(jìn)行翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口 腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等。2）安全護(hù)理:防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，要求2 4小時(shí)不間 斷陪護(hù)。床鋪有保護(hù)性的床欄，地面保持平整干燥，防濕、防滑；呼叫器和經(jīng)常使用的 物品置于病人床頭伸手可及處；最好穿防滑的軟膠底鞋，衣著寬松，褲子避免過(guò)長(zhǎng)。3）心理護(hù)理：關(guān)心尊重病人，多與病人交流，鼓勵(lì)病人表達(dá)自已的感受，指導(dǎo)克服悲觀情 緒,適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

7、3 .語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān)1）評(píng)估患者的語(yǔ)言溝通能力2）鼓勵(lì)病人米取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實(shí)物、表情、圖片或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式 ，如以點(diǎn)頭或搖頭表示 是”或 否”可用 實(shí)物圖片法進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸4.清理呼吸道無(wú)效1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15S3 0分鐘,并注意保暖。2）、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù) 壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。3 ）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕

8、化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。4）、在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵(lì)其多飲水。討論內(nèi)容護(hù)理問(wèn)題及措施5. 有廢用綜合征危險(xiǎn)與腦梗塞引起肢體偏癱有關(guān)1）給予患者肢體良肢位的擺放2）協(xié)助做好針灸理療3）給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉4）在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患 側(cè),工作人員于病人交談或者操作時(shí)要站在患者患側(cè)，增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意。5）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè)，增加患 側(cè)肢體的感覺(jué)輸入。6）告知家屬，請(qǐng)他們?cè)谌粘Ｉ钪薪?jīng)常提醒患者，提高對(duì)患側(cè)肢體的注意力。6 .體溫升高一一與上呼吸道感染有關(guān)1）保持

9、病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。2）予高維生素高熱量飲食，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強(qiáng)翻身扣背。4）鼻飼進(jìn)食。5 ）按醫(yī)囑予以麥道必針靜脈滴注抗感染，藥物降溫。6）密切觀察體溫變化7.焦慮一與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙有關(guān)關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉。 指出病人疾病治療過(guò)程中取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心。1）評(píng)估患者情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒。2）3）8.知識(shí)缺乏1）評(píng)估患者及家屬的知識(shí)水平及溝通能力。2 ）分階段通過(guò)圖片、講解等方法讓家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及其預(yù)后，提高對(duì)疾病的 認(rèn)識(shí)及預(yù)防。9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1 ）增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入。2 ）保持床鋪平整、干爽、無(wú)碎屑。3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。