膿毒血癥病例分析及2014治療指南

1、膿毒血癥病例分析膿毒血癥病例分析1 、病例分享2、 膿毒血癥的診療一、病例分享患者一般情況： 杜美娟，女，60歲，既往有“2型糖尿病、腦梗死”病史主訴：被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙5小時(shí)入院入院時(shí)查體:T 38.6 P 116次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg，老年女性,嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。聽(tīng)診心率116次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。四肢肌力查體不合作，肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。 入院時(shí)輔助檢查：2017年03月22日 顱腦顱腦+胸部胸部C

2、T示：1、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部管壁鈣化 2、雙肺炎癥，肺尖為著 3、雙肺支氣管炎，左下肺纖維灶 4、左冠狀動(dòng)脈鈣化改變 5、十二指腸憩室；肝腎功+心肌酶+電解質(zhì)：ALT 103U/L，AST 122U/L，UREA 8.45mmol/L；CK 510U/L；Na 129mmol/L,Cl 96mmol/L，K 3.3mmol/L；血酮體：2.4mmol/L；血常規(guī)：WBC 10.9109/L NEUT% 89.6%；血?dú)夥治觯簆H 7.37，PCO2 24mmHg，PO2 71mmHg；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。初步診斷： 1、意識(shí)障礙原因待診 糖尿病酮癥 腦卒中？ 甲狀腺危象？ 2、發(fā)熱原因待診 肺部

3、感染 膽石癥？ 3、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 低氯血癥 低鉀血癥 4、肝功能不全 5、2型糖尿病 入院后給予抗感染、降血糖、補(bǔ)液、保肝、抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。2017-03-23 行肝膽B(tài)超示肝腫；2017-03-24 血液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定試驗(yàn)結(jié)果提示為革蘭氏陰性桿菌；2017-03-25胸部及上腹部CT示：雙肺改變，考慮重癥肺炎，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，雙側(cè)后下胸膜不均勻肥厚，左冠鈣化改變，肝內(nèi)低密度灶，雙腎腎周炎癥改變。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南膿毒血癥膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。 嚴(yán)重膿

4、毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1、體溫大于38或小于36；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過(guò)度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬(wàn)或小于千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)： 一般臨床特征一般臨床特征： （1）發(fā)熱 （體溫 38.3）； （2）低體溫 （體

5、溫 36）； （3）心率 90次/min； （4）氣促； （5）精神狀態(tài)的改變； （6）明顯水腫或液體正平衡 ； （7）高血糖癥血糖 7.7 mmol/L且無(wú)糖尿病史。 炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)： （1）白細(xì)胞 WBC計(jì)數(shù) 12109/L或4109/L ； （2）WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10%；（3）血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； （4）血漿降鈣 素原大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 血流動(dòng)力學(xué)變量血流動(dòng)力學(xué)變量： 低血壓SBP90 mmHg，MAP70 mmHg或成人SBP下降超過(guò)40 mmHg。器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)：（1）動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2 300 m

6、mHg）； （2）急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然 0.5 mLkg-1h-1且至少持續(xù)2 h以上）； （3）血肌酐上升44.2 mol/L（0.5 mg/dL）； （4）凝血功能異常（INR1.5或 APTT60 s）； （5）腸梗阻（腸鳴音消失）； （6）血小板減少血小板計(jì)數(shù)100109/L； （7）高膽紅素血癥 血漿總膽紅素70 mol/L。組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo)：（1）高乳酸血癥（1 mmol/L）； （2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)） 膿毒癥所致低血壓；1、乳酸水平超過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

7、正常水平上限；2、即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍 0.5 mLkg-1h-1至少2 h； 3、非肺炎所致的急性肺損傷且 PaO2/FiO2 250 mmHg；4、肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2 200 mmHg； 5、血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL）； 6、膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL）； 7、血小板計(jì)數(shù)100109/L ； 8、凝血障礙（INR1.5） 膿毒性休克膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后 仍無(wú)法逆轉(zhuǎn). 多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)

8、、器官功能損害和障礙。 A. 液體復(fù)蘇 B. 病原學(xué)診斷 C. 抗生素治療 D. 控制感染源 E. 血管活性藥物 F. 激素 G.重組人類活化蛋白CvH. 血制品應(yīng)用vI. 機(jī)械通氣vJ. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松vK. 血糖控制vL. 血液凈化vM. 碳酸氫鈉應(yīng)用vN. DVT預(yù)防vO. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防A. 液體復(fù)蘇 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。1、 在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以

9、作為規(guī)內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：范化治療的一部分： （1）中心靜脈壓）中心靜脈壓8 12 mmHg； （2）平均動(dòng)脈壓（）平均動(dòng)脈壓（MAP）65 mmHg； （3）尿量）尿量0.5 mLkg-1h-1； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70或或0.65。2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性 1：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的：推薦晶體液作為

10、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。首選復(fù)蘇液體。 2：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。毒性休克的液體復(fù)蘇。 3：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。考慮應(yīng)用白蛋白。 4：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。 5：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性

11、的判斷指標(biāo)。患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。 6：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。者的液體反應(yīng)性。碳酸氫鈉碳酸氫鈉 對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。血制品血制品 1：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（氧血癥或

12、急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值維持在目標(biāo)值7090 g/L。 2：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 3：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到動(dòng)性出血或需進(jìn)行

13、手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50109/L。(2D）縮血管藥物縮血管藥物 1：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到達(dá)到 65 mmHg。（。（1C） 2：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（。（1B） 3：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（的替代縮血管藥物。（2C） 4：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素夠的血壓時(shí)，建議選用腎

14、上腺素 （加用或（加用或替代去甲腎上腺素）。（替代去甲腎上腺素）。（2B） 5：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。）。 6：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； （2

15、） 持續(xù)的高持續(xù)的高CO和低血壓；和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C） 7：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（物。（1A） 8：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（測(cè)量血壓。（UG）正性肌力藥物正性肌力藥物 1：存在下述情況時(shí)，建議以：存在下述情況

16、時(shí)，建議以220 gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：的速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障降低提示心肌功能障礙；礙； （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C） 2：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低仍低，可考慮使用左西孟旦。（，可考慮使用左西孟旦。（2C） 3：不推薦使用增加：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（達(dá)到超常水平的療法。（1B） 受體阻滯劑受體阻滯劑 如果充足的液體復(fù)蘇后如果充足的液體復(fù)蘇后CO不

17、低、心率不低、心率較快，可考慮使用短效較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（受體阻滯劑。（UG）感感 染染 1：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（膿毒性休克。（2C） 2：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C） 3：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用采用1，3-D葡聚糖檢

18、測(cè)葡聚糖檢測(cè) （G試驗(yàn)）（試驗(yàn)）（2B）和）和/或甘露聚或甘露聚糖（糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C） 4：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（的早期診斷。（2B） 5：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克，應(yīng)在膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。（內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C） 6：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織

19、內(nèi)能達(dá)到有或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B） 7：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（。（1D） 8：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（的輔助手段。（2C） 9：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（。（2C） 10：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。（早開(kāi)始抗病毒治療。（UG）

20、11：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。（的感染源控制措施。?C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣 1：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT （6 mL/kg）。（）。（1B） 2：建議測(cè)量：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為壓的

21、初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（目的。（2B） 3：對(duì)膿毒癥誘發(fā)：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用的患者應(yīng)使用PEEP防止防止肺泡塌陷。（肺泡塌陷。（1C) 4：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯患者使用俯臥位通氣，尤其適用于臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（患者（2B）。）。 5：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)試用無(wú)創(chuàng)通氣（創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（。（2C） 6：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS

22、患患者病死率。（者病死率。（2A） 7：建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿：建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（使用限制性液體策略。（2C） 鎮(zhèn)靜與肌松鎮(zhèn)靜與肌松 1：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（靜。（2A） 2：建議膿毒癥所致嚴(yán)重：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C） 免疫調(diào)理免疫調(diào)理 不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（者常規(guī)靜脈注射免疫

23、球蛋白。（2B） 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（防。（2B）營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療 1：嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48 h內(nèi)內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（的禁忌證。（2C） 2：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以免過(guò)度喂養(yǎng)，以83.68 104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標(biāo)。（）為目標(biāo)。（2C） 3：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN 35 d 仍不能仍不能達(dá)到達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充