急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療

1、急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李小剛寫在課前的話60% 80% 其急急性缺血性腦卒中即腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、 早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。在臨床實踐中，醫(yī)生要參考診治原則并結(jié)合患者具體 病情進行個體化處理。一、概況（一）缺血性腦卒中的發(fā)生過程（如下圖）：RF （危險因素）AS動脈支架昇也汀斑塊破裂炎癥血小板血栓或栓塞抗凝、抗血小板（抗缺血性卒中該圖包含了以下方面: 1、危險因素：如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。2、發(fā)病過程：病人容易形成粥樣硬化，粥樣硬化形成以后，

2、斑塊不WITH A SIROKE,TIME LOST IIS BflAIN LOST.穩(wěn)定破裂，啟動了凝血系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)，就會形成血栓或者栓塞，堵塞了 遠端的腦血管，這樣就造成了缺血性卒中。3、對抗措施：首選治療方法是再灌注療法，即通過溶栓治療、支架或者是器械取栓等，把堵塞的血管再通。但是這種再灌注療法有一定的時間窗。(二)缺血性腦卒中的病理生理1、按照病理生理的演變過程，臨床上將缺血性卒中分為: 超早期：發(fā)病6小時內(nèi) 早期：發(fā)病672小時內(nèi) 急性后期：發(fā)病72小時1周內(nèi)恢復(fù)期：發(fā)病1周后2、半暗帶半暗帶(可挽救 的組織)(1 )超早期狀態(tài)的急性缺血性腦卒中的變化是一個動態(tài)變化。時間6小時超

3、早期re.(2 )缺血發(fā)作時真正壞死的神經(jīng)元比較少，大部分處在一個半暗帶，即是所有可以挽救的組織。6個小時，壞(3 )隨時間的變化，壞死區(qū)逐漸擴大，相對的半暗帶逐漸減少，至死區(qū)已非常大，這時可以挽救的半暗帶非常小。3、時間就是大腦被堵塞的腦血管如在一分鐘以內(nèi)不恢復(fù)血流，大概有190萬個神經(jīng)元死亡，如果1小時不恢復(fù)血流，可以想象這個死亡的神經(jīng)元是巨大的。即使隨后血流再恢復(fù)，仍然不能挽救 病人的神經(jīng)功能，即已經(jīng)死亡的神經(jīng)元無法再恢復(fù)。4、缺血性腦卒中的治療(1 )對于缺血性腦卒中的治療，若用一個圓來表示，則四分之三決定于它的超早期的6到8小時，而剩下的四分之一的機會是康復(fù)。(2 )從卒中發(fā)作開始，

4、要積極呼叫急救系統(tǒng)，通過急救車轉(zhuǎn)運到有資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)如果確定院，同時加用神經(jīng)保護藥，經(jīng)過卒中小組的成員做評估后，進行腦的影像學檢查,是缺血性腦卒中，就要及時給予溶栓治療。 同時還需加用其他神經(jīng)保護，如用“雞尾酒療法”。這個過程不能耽誤一分一秒，非常緊急，決定病人預(yù)后四分之三的希望就在這一過程。二期預(yù)防完全康復(fù)給藥 治療卒中 雞尾酒ER卒中小組腦影像撤活貶(15分鐘)轉(zhuǎn)運時的神經(jīng)保護 藥物5、缺血性腦卒中溶栓治療的理由(1 )早期恢復(fù)供血：血管堵塞以后，遠端的供血明顯下降，溶栓治療可以把阻塞的 血管打通，使血流恢復(fù);）縮短缺血損害的時間：如果供血閾值減少，隨著時間的延長，神經(jīng)元的壞死會越來越多，

5、即使以后恢復(fù)供血，病人的神經(jīng)功能也不可逆轉(zhuǎn);缺血性腦卒中的治療流程大致為下列哪項（）縮小梗死體積;）使可逆性損害的缺血組織恢復(fù);）改善神經(jīng)損害。6、缺血半暗帶隨時間不同的動態(tài)變化（如下圖）3盼鐘；mss£ 少. * <1小時.-FI* |(*»死核心I半影B1分鐘時，沒有真正的神經(jīng)元死亡，主要是一個缺血半暗帶和一個良性的缺血低灌注區(qū)。30分鐘時，已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)元的壞死，相對的半暗帶縮小。1小時時，壞死區(qū)核心更大，半暗帶區(qū)更減少。3小時時，壞死區(qū)明顯擴大，真正可以挽救的半暗帶非常小。因此盡早給病人血流恢復(fù)是挽救神經(jīng)元損害的一個重要措施。A. 急救系統(tǒng)神經(jīng)保護藥腦影像學檢查

6、溶栓治療B. 急救系統(tǒng)腦影像學檢查神經(jīng)保護藥溶栓治療思考些？C. 急救系統(tǒng)一一溶栓治療一一腦影像學檢查一一神經(jīng)保護藥D.急救系統(tǒng)一一溶栓治療一一神經(jīng)保護藥一一腦影像學檢查A.急救系統(tǒng)神經(jīng)保護藥腦影像學檢查一一溶栓治B. 急救系統(tǒng)一一腦影像學檢查一一神經(jīng)保護藥一一溶栓治C. 急救系統(tǒng)溶栓治療一腦影像學檢查一一神經(jīng)保護D. 急救系統(tǒng)溶栓治療一神經(jīng)保護藥一一腦影像學檢正確答案：A解析：從卒中發(fā)作開始，要積極呼叫急救系統(tǒng)，通過急救車轉(zhuǎn)運到有資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)進行腦的影像學檢查，如果確院，同時加用神經(jīng)保護藥，經(jīng)過卒中小組的成員做過評估后, 定是缺血性腦卒中，就要及時給予溶栓治療。思考缺血性腦卒中的治療流程及

7、缺血性腦卒中采用溶栓治療的理由有哪（一）缺血性腦卒中急性期的治療方法（如下圖）二、溶栓治療的循證醫(yī)學證據(jù)TreatmentControlOdds ratioMmission io slroke uni 卩948/16821054/1700Thramborysis1211622011233/2075fnljcoagulatlon wiihin 43 houfS6635/11 1095454/101737ftspihrt within 4S hours'&247/20 2079497/20190a.71 (0.65 to 0.07>0.83 (07310 0 94)0.99

8、(0 94 to 1.05)0.95 (0.91110 0;9aj0.5Favotjfs treatmentFamfs control缺血性腦卒中急性期治療方法中真正有循證醫(yī)學證據(jù)的有四種情況:、卒中單位：病房管理模式 、藥物治療：rt-PA的靜脈溶栓 、48小時抗凝治療 、48小時內(nèi)用阿司匹林NINDS(SS)（二）RTPA靜脈溶栓的循證醫(yī)學實驗Pgl onolyjit of MINOS/eCASS/ATLANTISE£A$S (歐勒ECASS H （歐洲/大洋洲Review of Thrombofysi for 4 IS團 ECASS in黃國Ft） A妣推UTWNTISEPIT

9、HETrl 0加拿大批準I 琵國批準全ttWEM"批冷SITS-ISTft1、ECASS-1試驗是歐洲第一個試驗，當時用的劑量是每公斤體重1.1 個毫克，這一劑量參考了心肌梗死溶栓的劑量，發(fā)現(xiàn)此試驗出現(xiàn)了大量的腦出血， 所以說這一劑量偏大。2、美國做了 NINDS試驗，這個試驗用的劑量是每公斤體重0.9個毫克，時間窗選 擇3個小時。該試驗在 1995年的新英格蘭雜志發(fā)表以后引起很大的震動，第二年美國的FDI就批準RTPA在臨床應(yīng)用。3、美洲做了 ATLANTIS試驗。2002年，歐洲開始批準RTPA用于溶栓的治療時，下ECASS3試驗,達了兩項任務(wù)，第一、做溶栓安全性監(jiān)測；第二、試驗

10、要擴大時間窗。通過 時間窗由3個小時擴展到4.5個小時。（三）薈萃分析2004年的一項薈萃分析，把美國NINDS試驗、歐洲ECASS試驗和大洋洲 ATLANTIS試 驗的所有病例做了一個分析:Combined Analysis: NINDS. ECASS l+ll, ATLANTISGlobal outcome (mRS 0-1, Barthel Index 95-100, NIHSS 0-1) day 90. adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775tO300Um* InlervaWOTT) min“ * L O 一 -

11、 - 一 - - _ S O5DSO5O3O4 3 3 3 2 110 0 芻：PP43別1、2004年發(fā)表在Lancet上震驚世界的一個薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病3小時之 內(nèi)缺血性腦卒中用rt-PA 靜脈溶栓，是非常有效的方法。2、結(jié)果發(fā)現(xiàn)與時間有相關(guān)性。越早治療，效果越好。3、薈萃分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病 4.5個小時是非常有效的。（四）溶栓治療的效果NNT=3.1 ；每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預(yù)后。內(nèi)寸| ThprpJ耆vorThrnpJe（五）ECASS-3試驗的意義和啟示1、ECASS3試驗是自1995年NINDS試驗后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進步;2、強調(diào)必須停止對溶栓治

12、療仍保持遲疑態(tài)度,以避免使大量患者喪失有效治療機會;3、ECASS3試驗最重要的信息就是肯定溶栓有效;4、應(yīng)改變治療策略、救治過程，將能夠獲益的患者及時轉(zhuǎn)送到有資質(zhì)的醫(yī)療中心, 推動醫(yī)療中心對患者的及時識別和正確處理。三、溶栓治療的安全性（一）預(yù)期結(jié)果分析左圖顯示溶栓前大腦，右側(cè)大腦中動脈完全堵塞，溶栓以后中動脈開通血流恢復(fù)，這是我們?nèi)芩ㄏＭ慕Y(jié)果。右圖是我們害怕出現(xiàn)的結(jié)果，即經(jīng)治療后出現(xiàn)大量腦出血。rt-PA Studies: ECASS 11 - Bleedings(二) 缺血性腦卒中非溶栓治療 HT的風險因素1、卒中的嚴重度：病人剛開始發(fā)病時，病情越嚴HP Type 1HT Type 2

13、重,出現(xiàn)出血的風險就越大;、老年：年齡越大，出血的風險也越大;、第一次CT掃描存在早期缺血跡象;PHTypelE FT 比 ffEfA"*_P H* Type 2 * HT =leExiS* PH ' piTtnc恤m護、梗死區(qū)的大?。汗Ｋ绤^(qū)越大出血的風險也越大;5、心源性卒中;6、高血糖/糖尿病。這些因素不用溶栓劑的時候，病人就會有出血的風險。如果加上溶栓劑的話，病人的 風險會更大。(三)rt-PA 溶栓研究中HT的分類1、NINDS 標準(1 )出血性轉(zhuǎn)化是指由計算機斷層掃描(CT )見到的急性梗塞在提示急性神經(jīng)癥狀和體征的血管分布區(qū)內(nèi)的點狀的或模糊邊界的不同的低密度/高

14、密度(2 )腦內(nèi)血腫是指一個典型的同質(zhì)的、邊界尖銳的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng);擴展在腦室的出血也被認為是腦內(nèi)血腫。2、 ECASS 標準ECASS標準是一個純粹的放射學的定義，分為四類:)出血性梗死1型(HI-1):沿梗死邊緣有小瘀點/斑;)出血性梗死2型(HI-2):在梗死區(qū)內(nèi)融和的瘀點/斑，但沒有空間占位效應(yīng);)實質(zhì)性血腫1型(PH-1):血腫不到30 %的梗死面積伴一些輕微的占位效應(yīng);)實質(zhì)性血腫2型(PH-2):高密度血腫在30 %以上梗死區(qū)，有大量占位效應(yīng),或任何梗死區(qū)以外的出血病變。（四）癥狀性腦出血（sICH ）1、溶栓后的ICH范圍：早期再灌注相關(guān)的良性出血性瘀

15、斑、實質(zhì)血腫伴嚴重的占位sICH被定義為CT證明的出血,效應(yīng)。在NINDS t-PA 的卒中研究以及一些薈萃分析中,當時與患者的臨床狀態(tài)的任何加重相關(guān)。2、從ECASS I和ECASS II研究分析顯示，只有PH-2型實質(zhì)血腫與臨床惡化和預(yù)1型，跟臨床惡化和預(yù)后差沒有后差獨立相關(guān)。出血性轉(zhuǎn)化 1型和2型，即腦實質(zhì)血腫 相關(guān)性，這時候叫無癥狀性腦出血，它沒有任何壞處，反而能證明這個溶栓血管是再通的。（五）急性缺血性卒中溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的危險因素臨床因素生化標記物影像學改變?nèi)芩▌▌┝?，?藥途徑、時間窗、 不同的溶栓劑）血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴S度紅細胞増多基線CT上大面積梗塞.水

16、腫、占位效應(yīng)年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗的存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋S原降解 凝血病血®屏障破壞心衰史MRI上有微岀血或白質(zhì)疏松（六）根據(jù)時間窗選擇溶栓患者3小時34- 5小時年齡無限制W80歲卒中的嚴重度早期頭CT有大于 1/3 MCA分布區(qū)的 梗死跡象NIHSS 蘭 25 或早期頭CT有大于1/3MCA分布區(qū)的梗死跡象其他禁忌證口服抗凝藥且INR>1.7既往有DM和卒中史口服抗凝藥不管INR是多少 SBP> 185 或 DBF A 10 mmHg,或需強化治療（靜脈用降壓藥）（七）對溶栓治療的顧慮1、時間窗太短：雖然時間窗已經(jīng)擴展到4.

17、5個小時，但還是認為太短了。2、公眾的知曉率和卒中癥狀的知識太少：很多病人剛開始發(fā)病時特別輕，或是發(fā)病是卒中的改變，所以往往不的時候旁邊沒有人，而病人不知道這種情況會出現(xiàn)加重或危險, 及時到醫(yī)院就診，而是躺在床上休息，抱有僥幸的心理。3、少數(shù)卒中中心能夠在 24小時做溶栓治療;4、對出血性并發(fā)癥的過度恐懼：如果溶栓治療了 100個病人，99個非常好，但是1例出現(xiàn)了癥狀性腦出血,如果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，很多大夫會感到失望，導(dǎo)致對出血性并發(fā)癥的過度恐懼。思考缺血性腦卒中非溶栓治療 HT的風險因素有哪些?思考四、各國指南發(fā)病3小時和34.5小時內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦-、*DwtWrtfl5T5*AUJI%A

18、dJtiCOrAMCAvlitt*Sj*'C9P*fl*WF'Ce»濮*SpMC :110%指南推薦200 7AS A/AHA2008ESO發(fā)病3小時內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)件 最大劑量90mg）,其10%劑量推注，呀 完0類證據(jù)，A級推薦）2008 ESOup date推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作45小時內(nèi)mg/kg,最大劑量90mg）,其中10% 60分鐘靜脈點滴（1級推薦，A級證據(jù)） 使用超出目前歐洲適應(yīng)證的使用范圍2009ASA/AHA up date卒中后35小時內(nèi)用戊-P A溶栓治療凰 實施（類建議，B級證據(jù)）2010 中國指南對缺血性腦華中發(fā)病亦內(nèi)（i級推薦

19、，At （1級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)理 盡快靜脈給予ePA溶栓治療五、溶栓治療流程（一）診斷程序突發(fā)神經(jīng)功能缺損診 ®r 程 序臨床特點+頭部影像學檢查確定卒中的性質(zhì).部位.嚴重程度同時鑒別診斷(1) is it a stroke?(2) What pathological type of stroke?(3) Where Is the lesion?<4) What caused it?病因診斷對因治療（二）急性卒中患者急診診斷項目1、腦的影像學：CT或MRI ;2、ECG ;3、實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能（包括 INR）、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白

20、、血沉等。（三）類卒中樣疾病鑒別診斷:、慢性硬膜下血腫 、腦腫瘤 、低血糖 、代謝性腦病 、癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙（四）急性卒中處理的關(guān)鍵時間Door to doctor: 10 miinutesAccess to neunrollogiic expertise: 15 minutesDoor to computerized tomogiraphy scan (CT) completion: 25 minutesDoor to CT interpretatiioin: 45 minutesDoor to treatment with tPA if iindicated: 60 minutes

21、Access to neurosurgicalII expertise: 2 hoursAdmit to mon it o red bed： 3 hours（五）篩查溶栓適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證（1）年齡仝18歲;（2 ）臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經(jīng)功能缺損，推測原因為腦缺血,CT除外出血;（3 ）卒中癥狀持續(xù)至少 30min ,治療前無明顯改善。 臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血 （如 暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別。2、禁忌證（1 ）CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占

22、位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3 、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng) 膜下腔出血征象;昏迷或臨床評估（如 NIHSS>25 ）和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中;發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作;3月內(nèi)有過卒中史;發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，并且 aPTT超出實驗室正常值的上限;既往有卒中史且合并糖尿病病史;血小板計數(shù) <100,000/mm 3 ;積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的收縮壓 >185mmHg或舒張壓>110mmHg ;血糖 <50mg/dl ( 2.7mmol/l

23、 )或>400mg/dl( 22.2mmol/l );10）目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾病;11）患者在口服抗凝藥物（如華法林），INR>1.7 ;12）已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）；13）妊娠期或哺乳期者;14）有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）；15）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿病（視覺障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變;16）細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎;17）延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（>2min ）,過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管（如鎖骨下靜脈或頸靜脈）的穿刺;18 ）急性胰腺炎;(19）已證實的潰瘍性胃腸疾

24、?。?個月內(nèi)）；(20）動脈瘤、動靜脈畸形;(21）具有增加出血危險性的腫瘤;(22）嚴重肝臟疾病，包括肝功能衰竭，肝硬化，門靜脈高壓 （食管靜脈曲張），活動性肝炎;(23）過去十天有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史;(24）對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏。（六）確定發(fā)病時間例如有病人早上6點鐘醒如果該病確定發(fā)病時間的方法就是按照病人最后被看到的正常時間， 后出現(xiàn)了偏癱失語，這個病人的發(fā)病時間怎么算？要看他睡覺前表現(xiàn)正常的時間,人晚上11點鐘睡覺到早晨6點鐘出現(xiàn)了病情，那么他的發(fā)病就從11點鐘開始算起。假 如這個病人半夜2到3點起來上廁所，那么到 6點鐘起床醒來時發(fā)現(xiàn)發(fā)病了，發(fā)病時間 就可以

25、從半夜的2、3點鐘開始算起。所以說患者最后被看到的正常時間為他的發(fā)病時間, 需要仔細的詢問來判別。（七）缺血的早期征象及 rtPA治療特殊指征1、缺血的早期征象缺血的早期征象高密征豆狀核模糊島葉帶消失腦溝消失rt-PA治療特殊指征）心源性栓塞不是禁忌證;）月經(jīng)期婦女-相對禁忌證;）懷孕/哺乳期禁忌。(八)溶栓前評價及處理溶栓前評價 ）溶栓前評價，最好給病人做 ABC :就是呼吸、血壓、脈搏，以及心律等這一類生命體征的改變;）確定發(fā)病時間，最好在兩個小時之內(nèi);）評價病人意識水平，神經(jīng)功能的缺損要做NIHSS評分，NIHSS評分;）評價卒中發(fā)病前的殘疾狀態(tài);）盡快預(yù)約急診做CT ；）開放肘部的正中

26、靜脈通道，一是抽血化驗排除低血糖；以及檢查白細胞數(shù)、血小板數(shù)、電解質(zhì)、肝功、血常規(guī)、凝血時間等;(7 )有無特殊藥物，比如口服華法林;(8 ) 了解病人體重，通過實際測量或者是估計;(9 )啟動溶栓路徑。2、溶栓前評價及處理)開肘正中靜脈兩條通道，一條是tPA的專用線，注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗。第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體;)血壓管理，維持收縮壓小于185 mmHg，舒張壓小于100 mmHg； )患者家屬教育，簽訂知情同意書。溶栓前評價，最好給病人做ABC ABC不包括()A.呼吸B.血壓 c.體溫D.脈搏A.呼吸B.血壓C.體溫D.脈搏正確答案：C解析：溶栓前

27、評價，最好給病人做 ABC就是呼吸、血壓、脈搏，還有心律等等這一類 生命體征的改變(九)給藥、配藥及用藥注意事項及一般處理1、給藥(1 )rt-PA 使用劑量為 0.9 mg/kg，最大劑量為 90mg ； (0.6mg/kg ，最大劑量 為 60mg)；（1 ） rt-PA 的半衰期很短，平均只有5分鐘左右;）將剩余的90 %，輸液泵靜點，持續(xù) 1小時;）記錄輸注開始及結(jié)束時間;）輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2、配藥及用藥注意事項1 ）勿將rt-PA 與其他藥物混合;2 ）勿使用帶有過濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管;3 ）所有患者必須在心臟監(jiān)護下用藥;4 ） rt-PA 溶解后需在常溫下 8h

28、內(nèi)應(yīng)用，冰箱保存下 24h內(nèi)應(yīng)用。般處理 ）密切監(jiān)測血壓的改變;）最初24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺;）溶栓時或結(jié)束至少 30分鐘內(nèi)要盡量避免留置導(dǎo)尿管;）最初24小時盡量避免下鼻飼管;）最初24小時不適用阿司匹林或抗凝制劑，只有在24小時以后復(fù)查影像學無出血時才啟動抗栓治療。（十）溶栓監(jiān)測1、溶栓期間-密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)，BP, HR(1 )測血壓 q15min x 2h，其后 q30min x 6h，其后 q60min x 16h ;（2 ）測脈搏和呼吸q1h x 12h ，其后q2h x 12h ;（3 ）神經(jīng)功能評分 q1h x 6h，其后q3h x 72h ;2、卒中小組或

29、值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征 象;3、如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，若無則在24h復(fù)查CT 。（十一）rt-PA 作用的持續(xù)時間、 輸注過程中注意事項及溶栓過程中癥狀惡化的處理1、rt-PA 作用的持續(xù)時間（2 ）溶解纖維蛋白的方式，在4小時之內(nèi)溶解不到 40%，到24小時可以溶解在 80%以上的纖維蛋白;（3 ）癥狀性顱內(nèi)動脈出血通常發(fā)生在最初的4小時之內(nèi);（4 ）溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能性極低。2、rt-PA 輸注過程中的注意事項出現(xiàn)下列情況，停止輸注:）過敏反應(yīng)，顯著的低血壓;）血管源性腫脹：包括 1.3%患者發(fā)生舌源性腫脹;）口服ACEI者發(fā)

30、生風險增加;）團注后30、45、60、75min監(jiān)測、輸注結(jié)束發(fā)生風險消失;）神經(jīng)功能惡化:神經(jīng)功能的癥狀和體征的加重;）意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分；病情加重（NIHSS增加4points）；7 ）血壓在185 /110 mmHg以上，持續(xù)存在或者伴隨神經(jīng)功能惡化;8 ）嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。3、溶栓過程中癥狀惡化的處理）如果已經(jīng)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，或者癥狀性腦出血，就按腦出血的處理;）如果病情好轉(zhuǎn)以后又加重至溶栓前，甚至更嚴重的情況下，繼續(xù)按溶栓的流程處理;）如果病情沒有好轉(zhuǎn)，反而進行性加重，及時復(fù)查CT，如果沒有出血，繼續(xù)按溶栓的流程處理;（4 ）如果出現(xiàn)其他并

31、發(fā)癥，如癲癇發(fā)作，用抗癲癇治療，血壓的管理要持續(xù)，要注 意病人的血壓。出現(xiàn)腦水腫，可以用甘露醇脫水，此外血糖要管理好。六、溶栓經(jīng)典病例（二）溶栓病例2+j J*1（一）溶栓病例1男性，65歲，早上7點出現(xiàn)言語不能、右側(cè)肢體無力，到達醫(yī)院急診室時間是發(fā)病 后1個半小時。頭顱 CT沒有異常，同時做了急診的核磁，發(fā)現(xiàn)在左頂葉和顳葉有異常的高信號。因為時間窗合適，所以該病人用了rt-PA 靜脈溶栓。溶栓前病人血壓是140/90 mmHg，完全運動性失語，左側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力 3級，右下肢肌力 4級，右Chaddock '征陽性。溶栓以后，病人出院時言語基本正常，右 肢體肌力恢復(fù)正常。溶

32、栓S24 小時復(fù)査 頭CT未出 現(xiàn)出血。男性，68歲，早上7點半出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心、嘔吐，到達醫(yī)院的時間是發(fā)病后1小時40分鐘。該病人是6年半以前做過頸椎病脊髓型的手術(shù)，因為時間窗也很好,給病人用rt-PA靜脈溶栓。溶栓前病人查體情況，出現(xiàn)向右、上注視時有水平眼震，雙側(cè)病 理征陽性。溶栓以后病人的癥狀和體征逐漸好轉(zhuǎn)。I1J DMEI.解洛栓!u24h頭CT/:乂溶栓肓1（1天MR I1I（三）溶栓病例 32小時15分。女性，49歲，早上6點半起床，小便以后突然感覺左側(cè)肢體無力、言語欠清、口角 歪斜，該病人年齡不咼，但是有咼血壓病史，到達醫(yī)院時間是當時查體血壓是170/100 mmHg,不

33、全運動性失言，眼球向左注視不充分，露白 2 mm左側(cè)中樞性面舌癱，左肢體肌力4級，雙側(cè)病理征陽性。因為時間窗合適，該病人也做了rt-PA 溶栓。溶栓以后神經(jīng)系統(tǒng)改變，NIHSS評分由11分減到2分。溶栓后1天（四）溶栓病例4男性，77歲，下午3點10分進家門時出現(xiàn)言語不能、右側(cè)肢體無力。該病人雖然 年齡很大，但是身體非常好，沒有高血壓、糖尿病、冠心病病史，腦血管的危險因素幾乎沒右肢體肌力2 -3有，到達醫(yī)院的時間是 1小時20分鐘。當時查體血壓130/80 mmHg，不全運動性失言，右側(cè)中樞性面舌癱,級，右半身痛覺減退。病人因為時間窗非常合適,所以也使用了 rt-PA靜脈溶栓。溶栓以后神經(jīng)系統(tǒng)明顯改善,NIHSS評分由12分減至3分。i溶栓后4hCT洛栓前門'n * 崔（五）溶栓病例5男性，72歲，下午體無力。該病人有高血壓、點15分，在樓下散步時出現(xiàn)了言語不能、問而不答，右側(cè)肢 糖尿病以及冠心病房顫病史，而且一年半和一年以前各患過一次 腦梗死，在同一部位。這次是第三次發(fā)作，病人年齡比較大，且有多種危險因素。但是該病人到達醫(yī)院的時間是1個小時，當時查體血壓 140/85 mmHg,混合性失語, 問而不答。右側(cè)肢體肌力 2級，右側(cè)病理征陽性。雖然病人危險因素很多，而且已經(jīng)患過兩次腦梗死，但因為病人到達醫(yī)院時間非常短，只有一個小時，所