三甲醫(yī)院創(chuàng)建推進計劃共8

1、耳鼻喉與眼科蘭級醫(yī)院創(chuàng)立2021年度工作推進方案為了加快耳鼻喉與眼科在三級醫(yī)院創(chuàng)立工作的進度,根據(jù)醫(yī)院 2021年度總體規(guī)劃以及2021年度醫(yī)院創(chuàng)立三級醫(yī)院的工作方案, 制定出我科2021年度創(chuàng)立工作的工作方案：一、指導(dǎo)思想以?三甲醫(yī)院評審細那么?、?醫(yī)院創(chuàng)立三級甲等醫(yī)院精神?以及 醫(yī)院2021年三甲創(chuàng)立工作方案為指導(dǎo),以提升醫(yī)療質(zhì)量、平安、 效勞為核心,增強科室水平建設(shè)和科室治理,逐步健全耳鼻喉與眼 科治理體制,強化內(nèi)涵建設(shè),標準完善科室運行機制,為醫(yī)院成功 創(chuàng)立三甲添磚加瓦.二、創(chuàng)立目標根據(jù)評審標準,增強標準落實、堅持日常監(jiān)管,重視動態(tài)考核 和內(nèi)涵建設(shè),建立長效機制,根據(jù)三級醫(yī)院評審標準的

2、要求引導(dǎo)我 科的建設(shè)和開展.三、組織架構(gòu)為保證科室創(chuàng)立 主甲醫(yī)院2021年工作的順利開展,成立 2021年耳鼻喉與眼科 三甲醫(yī)院推進工作組織架構(gòu).組長：科主任副組長：科室護士長科副主任三甲資料員：醫(yī)療資料員護理資料員成員：全科所有醫(yī)護人員四、工作要求 一統(tǒng)一思想,提升熟悉.創(chuàng)立主甲醫(yī)院是全面增強醫(yī)院治理,提升醫(yī)療技術(shù)水平和 醫(yī)療效勞質(zhì)量的有效舉措,對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠 開展有著重大而又深遠的意義.創(chuàng)立工作對于我科業(yè)務(wù)開展也起到至 關(guān)重要的作用.因此,全科室必須高度重視,全科醫(yī)務(wù)人員在思想上 及行動上要與醫(yī)院的 三甲創(chuàng)立保持高度一致,將創(chuàng)立工作列為最 重要的大事來做.二人人參與,

3、各負其責(zé).科室三甲創(chuàng)立要全科人員參與、各負其責(zé)、注重實效、整 體推進.同時要統(tǒng)籌兼顧,將創(chuàng)立工作與科室業(yè)務(wù)開展相結(jié)合,進一 步提升人民群眾對我科的滿意度,提升我科在人們?nèi)罕娦闹械钠放频?位,借 三甲的創(chuàng)立機遇將我科做大做強.三精心部署,狠抓落實.創(chuàng)立 三甲醫(yī)院是我院最重要的一項中央任務(wù),我科醫(yī)務(wù)人 員要根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署,有方案、有目標地狠抓落實,對存 在的問題要進行認真梳理,有效整改,保證與我科室相關(guān)的指標到達 相關(guān)標準.四反復(fù)督察,丟分問責(zé).今年我院 三甲創(chuàng)立工作時間緊、任務(wù)重,科室要求全科醫(yī) 務(wù)人員發(fā)揚知難而上,迎難而進的精神,爭取工程達標,做到得分的 不失分,為醫(yī)院的 主甲創(chuàng)立盡

4、上自己的綿薄之力.如果科室人員在創(chuàng)立工作過程中出現(xiàn)維漏,科室將執(zhí)行問責(zé)到人,加大處分力度.五、實施步驟 一、首先調(diào)動科室人員創(chuàng) 三甲的積極主動行,明確創(chuàng)立工作重要性1 .管醫(yī)院創(chuàng)立是實現(xiàn)打造我縣區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生效勞高地戰(zhàn) 恂目標的需要2 .等級醫(yī)院創(chuàng)立是建立和完善醫(yī)院標準化治理體系的保證 國等級醫(yī)院創(chuàng)立是我院生存、開展和提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的迫切二、組織科室人員學(xué)習(xí)和理解三級醫(yī)院評審標準,根據(jù)相關(guān)標 準與實際工作相結(jié)合,不斷以 三甲的標準標準科室的治理體制以及醫(yī)療行為,在科內(nèi)營造 統(tǒng)一思想、統(tǒng)一熟悉、統(tǒng)一行動的濃厚氣氛,為創(chuàng)立 主甲工作拼博發(fā)奮.三、增強科室內(nèi)涵以及執(zhí)行力的建設(shè),提升醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)問題

5、 解決問題的水平,對于醫(yī)院職能科室如醫(yī)務(wù)科、護理部、創(chuàng)立辦 檢查發(fā)現(xiàn)的問題以及缺乏及時有效整改及持續(xù)改良.四、提升科室人員整體素質(zhì),增強科室人員根底知識學(xué)習(xí)1 .堅持每月三基知識科內(nèi)培訓(xùn),必須掌握理論知識、操作技能 與儀器的運用和保養(yǎng).2 .每月進行耳鼻喉與眼科專科知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、急診理論知識、 操作技能培訓(xùn),全面提升全科醫(yī)護團隊?？浦R及急診急救水平, 并且每次學(xué)習(xí)結(jié)束后組織所學(xué)相關(guān)知識的考核.3 .組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療平安治理制度和醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)知 識,增強科室質(zhì)控小組的檢查范圍及督查力度.4 .每月組織科室人員學(xué)習(xí)耳鼻喉與眼科相關(guān)疾病的住院診療規(guī) 范.5 .每月組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)應(yīng)急

6、預(yù)案.6 .組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)科室常用藥物說明書以及抗生素的使 用標準,并定期組織本科室醫(yī)護人員相關(guān)考核.7,定期組織科室醫(yī)護人員相關(guān)院感知識理論及技能培訓(xùn),使醫(yī) 護人員對于院感相關(guān)知識知曉率到達100%,定期組織全科人員相關(guān) 操作考核.7 、增強科室人員關(guān)于核心制度、醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會的學(xué)習(xí)以及考查 力度,讓科室人員能夠牢記相關(guān)知識.五每月至少組織一次科室質(zhì)量與平安治理小組活動,全面排 查和梳理科室質(zhì)量與平安隱患,查找質(zhì)量與平安治理漏洞、薄弱環(huán) 節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作標準、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗 位責(zé)任的落實情況.科室治理者對存在的問題提出整改意見,并分 析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題

7、以及改良舉措,并做好會議記 錄.六科室醫(yī)生嚴格落實三級醫(yī)師醫(yī)師查房制度,牢記自己的崗 位責(zé)任并不折不扣的履行好自己的崗位責(zé)任.新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前非急診、術(shù)后必須各 有一次高級職稱醫(yī)師查房.定期抽查首次主任副主任醫(yī)師查房 及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)、手術(shù)平安核查 及談話記錄、手術(shù)審批、麻醉會診及談話記錄、輸血治療談話記錄 及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情 況.有效防范、限制醫(yī)療風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患.七增強科室臨床路徑的治理,認真做好路徑疾病的入徑工作, 完善入徑前醫(yī)患溝通以及臨床路徑表單,對符合臨床路

8、徑標準的患 者到達入組率A 20% 入組完成率A 70%八做好科室平安與質(zhì)量指標的治理,力爭每項指標到達質(zhì)量 限制標準,對于未達指標的相關(guān)工程,科室要深入追查原因,假設(shè)為 個人因素導(dǎo)致的未達標,科室要追究當(dāng)事人責(zé)任并加大處分力度, 并提出整改時限；假設(shè)非個人因素那么研究解決方案和持續(xù)改良方案.科室局部質(zhì)量限制指標：1 .病床使用率85%2 .病床周轉(zhuǎn)次數(shù)A1欹/年3 .平均住院日0沃4 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?天5 .入出院診斷符合率986 .治愈好轉(zhuǎn)率957 .醫(yī)囑、處方合格率A 9a8 .三基考核合格率、覆蓋率100%9 .甲級病案率n 9a 無丙級病案10 .患者對科室工作和效勞態(tài)

9、度滿意度 9職11 .住院患者抗菌藥物使用率W6職12 .抗菌藥物使用強度 35DDD13 .手術(shù)平安核查率100%14 .患者出院后,住院病歷在 7個工作日內(nèi)回歸病案科100% 15.住院患者死亡率 0.2%九、手術(shù)患者嚴格執(zhí)行手術(shù)分級治理制度、手術(shù)審批制度、 病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)平安核查；對于 噪及以上的手術(shù) 必須進行術(shù)前討論；加大圍手術(shù)期患者的治理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 嚴格履行手術(shù)前知情同意,對于術(shù)中需要改變手術(shù)方式的必須簽訂 知情同意書.對于違反相關(guān)手術(shù)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員科室除通報批評外還 將與當(dāng)月績效掛鉤.十、建立科室手術(shù)分級的科內(nèi)考核以及科內(nèi)投票表決制度, 對于需要授權(quán)的醫(yī)生首先進行

10、倫理知識的考核,考核通過后科室召 開全科醫(yī)生的授權(quán)表決會,表決通過后科室層面同意該醫(yī)生的申請 同時上報醫(yī)院.十一、加大我科住院患者的診療治理,對入院患者進行入院 評估,完成100%.根據(jù)病情,選擇適宜的檢查和診療方案,上級醫(yī) 師進行復(fù)核,有創(chuàng)操作前、診療方案改變時告知患者或委托人,醫(yī) 患溝通完成率100%.做好患者的隨訪工作,及時了解患者病情變化 和指導(dǎo)患者康復(fù)；重視對住院超30天患者進行治理與評價,大查房 記錄100%.十二、提升門診的治理力度,依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提升門診確診水平,保證門診診療質(zhì)量.在保證門 診質(zhì)量的同時提升門診醫(yī)生的效勞態(tài)度以及門診處方、門診病歷書 寫

11、的標準性.十三、加大危急值的治理以及學(xué)習(xí)力度,及時有效完成危急 值的報告及處理,并記錄在患者住院病歷以及危急值報告登記本上.十四、認真落實血液制品的相關(guān)治理規(guī)定,嚴格輸血指征, 認真落實輸血會診制度一次用血、備血 2000毫升以上需按規(guī)定會 診及輸血前告知制度,履行輸血相關(guān)的流程.十五、增強對于科室病歷檢查范圍和力度,每月定期由科室 病歷質(zhì)量治理小組對在架病歷進行抽檢,檢查結(jié)果將納入醫(yī)療效勞 質(zhì)量治理考核,與當(dāng)月獎金掛鉤,盡最大努力提升科室病歷書寫質(zhì) 量.十六、落實醫(yī)療核心制度相關(guān)條款,嚴格執(zhí)行核心制度的規(guī)定.十七、每月定期召開科室 主甲創(chuàng)立工作小組會,主任、護 士長對于當(dāng)月在創(chuàng)立過程中取得成績予以點評表揚,創(chuàng)立過程中存 在的缺乏以及缺陷予以批評處分并且給予當(dāng)事人限時整改的期限.十八