2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃

1、2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則2015版醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標（2015版）四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標準（2015年8月6日修訂）國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染質(zhì)控中心“ 2015-2018 ”專項指導方案等相關(guān)醫(yī)院感染法律法規(guī)、標準、規(guī)范要 求。結(jié)合我院實際，以保障醫(yī)療安全為目的，以法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)章制度為依據(jù)，以 醫(yī)院感染監(jiān)測為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮“監(jiān)測督查、培訓指導、效果評價”的工作職能，著力推進 醫(yī)院感染預防

2、與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，以此提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。針 對上年度存在問題持續(xù)改進，特制定2018年醫(yī)院感染工作計劃：一、進一步健全醫(yī)院感染管理制度、明確管理職責。落實院科兩級管理。以加強醫(yī)院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全和鞏固我院醫(yī)院感染防控體系，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。1、根據(jù)國家持續(xù)新出臺的相關(guān)法律法規(guī)、標準和規(guī)范，將在2018年完善我院醫(yī)院感染管理制度、操作流程、應(yīng)急預案、風險評估等。并根據(jù)2017年科室感控動態(tài)記錄存在問題重新修訂

3、醫(yī)院感染管理工作手冊、醫(yī)院感染控制質(zhì)量督查標準、各種消毒登記及填報表；更利于院感防控工作落實實施。2、 按照醫(yī)院感染管理辦法要求，根據(jù)我院臨床科室增加及人員變動，將于2018年1月及時調(diào)整醫(yī)院感染委員會成員， 并針對我院醫(yī)院感染控制落實、 醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離 措施落實、職業(yè)防護、重點部門修建、制度修訂等情況組織院感委員會成員計劃于2018年3、9月召開院感委員會議，若出現(xiàn)重大院感暴發(fā)及特殊事件及時召開會議。3、本年度根據(jù)科室人員調(diào)整將重新變更臨床醫(yī)院感染小組成員，充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，結(jié)合法律、法規(guī)及我院規(guī)章制度修訂本科室的感控制度與措施，切實做好醫(yī)院感染控制措施的落實，保障醫(yī)療護

4、理安全。二、進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制積極開展醫(yī)院感染管理防控各項工作，與醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科等相關(guān)職能科室的多部門配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、科 學化，建立聯(lián)席會議機制，定期召開聯(lián)席會議。三、加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制1、 每月按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準、臨床科室醫(yī)院感染管理手冊的要求，采取科室每月自查、院感科人員定期或不定期每月到各科室督查、醫(yī)院感染質(zhì)控小組季度交叉檢查等方式，對醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群等進行醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查，院感科每月到臨床督查針對存在問題

5、當面給予指導、干預；每季度交叉檢查中存在的問題及整改建議、措施將以書面形式反饋給科室進行整改落實，并在院感手冊上作好記錄備查。2、按照我院2018年修訂醫(yī)院感染管理工作手冊書寫說明要求對本科室醫(yī)院感染管 理控制落實動態(tài)情況及時、真實記錄。為醫(yī)院感染預防與控制提供持續(xù)改進的依據(jù)及等級醫(yī) 院建設(shè)原始資料的備存。3、著實做好醫(yī)院環(huán)境物表清潔與消毒醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的基石，按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范環(huán)境物表、清潔用品清潔消毒要求，本年度繼續(xù)加強醫(yī)院保潔工的培訓及督查，每季度與保潔公司采用現(xiàn)場督查方式對醫(yī)院環(huán)境清潔情況進行抽查，針對存在問題與保潔公司共同制定整改計劃，修訂保潔流程，保障一床一巾一清

6、潔一消毒，特殊感染和接觸隔離 （多重耐藥）患者清潔用品專用。保持醫(yī)院環(huán)境及病床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。4、積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則2015版要求與醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門聯(lián)合對臨床抗菌藥物的合理使用、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用等進行督導、干預。院感科組織科室不定期學習加強抗菌藥物、多重耐藥菌感染防控等知識培訓，進一步規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理 應(yīng)用，有效預防和控制我院多重耐藥菌傳播。5、加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的管理，完成對全院各類消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理進行監(jiān)督。四：加強醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處

7、置流程管理1、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范、醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 “ 2017版”四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標準（2015年8月6日修訂）要求，修訂完善我院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機構(gòu)、流程和處置預案、報告制度。2、采取院感科組織集中、科室不定期培訓、月終檢查抽問、應(yīng)急演練等方式增強我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置能力，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟知流程。3、2018年6月協(xié)同各相關(guān)職能部門在內(nèi)一科組織一次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練。五、全面開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進行全院綜合性監(jiān)測。1醫(yī)院感染發(fā)病例監(jiān)測：（1）繼續(xù)加強醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測。院感科專職人員每個工作日定時到臨

8、床科室對重點人群進行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫(yī)院感染病例，收集醫(yī)院感染上報卡， 督導臨床醫(yī)生及時上報院感病例，減少遲報、漏報。（2 ）每季度對全院的醫(yī)院感染情況、遲報、漏報及醫(yī)院感染部位分布等進行統(tǒng)計、分析、 匯總，并反饋臨床科室，對感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的干預措施，對醫(yī)院感染病例漏報、遲報的主管醫(yī)生及時通報，并與當月績效掛鉤。（3）科室短時間內(nèi)發(fā)生 3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或 1例特殊感染病例，由科室主任組織 全科人員及時對醫(yī)院感染病例進行討論， 分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險因素， 提出相 應(yīng)的預防控制措施，并在院感手冊記錄。必要時組織相關(guān)職能部門人員參與， 防止醫(yī)

9、院感染 暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛 。2、目標檢測：2018 年根據(jù)目標檢測計劃及方案將繼續(xù)開展手術(shù)部位、血液透析患者相關(guān)血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進行目標性監(jiān)測。每季度將有關(guān)監(jiān)測資料進行 統(tǒng)計、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，與相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)生、護士溝 通提出和制訂有效的干預措施。（1）手術(shù)部位感染監(jiān)測：本年度繼續(xù)在外一科、外二科開展手術(shù)部位感染監(jiān)測。根據(jù)臨床 手術(shù)開展制定監(jiān)測方案、計劃，感控人員每周不定期到病房查看患者傷口情況及醫(yī)生換藥，針對手術(shù)部位感染及時干預； 繼續(xù)加強手術(shù)科室及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員的外科手術(shù)部位感染防 控、傷口換藥等相關(guān)知識的培訓。（2）（

10、3）多重耐藥菌的監(jiān)測：本年度繼續(xù)加強多重耐藥菌監(jiān)測，組織臨床醫(yī)務(wù)人員進行多重耐藥菌感染防控相關(guān)知識培訓，與微生物室、藥劑科協(xié)同做好臨床標本送檢、 臨床用藥指導及 多重耐藥預警。每季度根據(jù)微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進行分析、匯總并反饋到臨床，院感科專職人員每個工作日到臨床科室督導消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實情況。本年度重點督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：為提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預防醫(yī)院感染、減少微生物傳播，于2018年開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，科室每月自查不少于40個時機，醫(yī)生不少于20個、 護士不少于20個，院感科每季度全

11、院抽查不少于 1350個時機，醫(yī)生不少于600個，護士不少 于700個。(5) 血源性職業(yè)暴露監(jiān)測：我院繼續(xù)對全院醫(yī)務(wù)人員、工勤等進行職業(yè)暴露監(jiān)測，采取由 本人填報暴露基本情況，院感科根據(jù)詢問暴露人、填報情況采取評估、檢測、用藥、追蹤， 并每季度給予統(tǒng)計、分析反饋給臨床，針對暴露情況及時給予科室指導、干預、培訓。3、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作計劃及要求，參加省上統(tǒng)一組織的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查。并做好調(diào)查匯總、錄入、上報。根據(jù)2017年我院現(xiàn)患率調(diào)查情況，2018年控制實查率96%現(xiàn)患率W 5%從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和 醫(yī)院感染高發(fā)科室

12、、 高發(fā)部位，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，制定和采取預防控制措施。提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。4、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測：(1)按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準要求結(jié)合我院實際情況制定“環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃”，針對重點部門、普通病區(qū)、檢驗室、發(fā)熱門診等不同部門采取不同時段對空氣、物體表面、工作人員手、消毒/滅菌劑、內(nèi)鏡、消毒滅菌物品/設(shè)備、污水等進行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，及時進行環(huán)境衛(wèi) 生學監(jiān)測，對檢出不合格的科室立即責令整改。院感科將有關(guān)監(jiān)測資料進行匯總、分析，半年一次反饋給臨床。(2) 、對新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學

13、監(jiān)測，合格后方可開科。(3) 、配合德陽市中江縣疾控中心每年對醫(yī)院監(jiān)測抽樣檢查。5、 開展重點人群及高危因素管理與監(jiān)測：制定高危人群風險評估、下呼吸道、手術(shù)部位、 皮膚軟組織、導尿管、相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流等部位的感染預防與控制措施及制度， 并加強培訓，落實到位。定期有分析、總結(jié)、改進、反饋。六、規(guī)范醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理1 、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理根據(jù)消毒供應(yīng)的兩規(guī)一標和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范要求，2017年重點規(guī)范醫(yī)院口腔、內(nèi)鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/滅菌、保存、運送工作流程，并加強外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術(shù)器械包

14、不合格原因追述及改進；下送無菌物品人員手衛(wèi)生；污染布類回收及清洗消毒流程。保障各種器械物品的清洗消毒滅菌質(zhì)量，做好滅菌設(shè)備的滅菌效果監(jiān)測。2、手術(shù)室管理：今年重點加強以下幾點：（1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺手術(shù)之間、感染手術(shù)及空調(diào)、消毒機出風口、外走廊等應(yīng)及時進行清潔消毒處理。 加強手術(shù)間物品管理，保持整潔。（2 ）規(guī)范著裝、嚴禁未更換手術(shù)室專用衣到手術(shù)間、穿手術(shù)專用衣到病房。（3 ）加強手衛(wèi)生管理，特別是手術(shù)室護理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術(shù)醫(yī)生的外科手時間。（4 ）加強手術(shù)患者體溫管理，做好術(shù)中、術(shù)畢的保暖。（5）加強麻醉用具的定期清

15、潔、消毒?？蓮陀煤礴R、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸 器等須“一人一用一消毒/滅菌”，嚴禁一次性麻醉用具重復使用。（6 ）加強手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺清理3、管理繼續(xù)加強環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護管理，定期培訓與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，降低導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。4、口腔科管理（1）今年口腔科所有復用的口腔診療器械使用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒滅菌 處理。（2）重點加強口腔科環(huán)境衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員著裝管理。（3）口腔建筑布局改建5、

16、中醫(yī)科室管理：今年繼續(xù)重點加強針灸穴位皮膚消毒；復用火罐、刮痧用具的集中清洗、 消毒；手衛(wèi)生管理。6、繼續(xù)加強B超室、五官科、肛腸科等部門薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放置、消毒滅菌隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，針對醫(yī)院感染危險因素采取有效的干預措施。7、胃鏡室、人流室建筑布局改建8、結(jié)核門診、發(fā)熱門診、腸道門診醫(yī)院感染管理根據(jù)感染門診要求，結(jié)合我院實際情況，規(guī)范就診流程、分區(qū)明確，并做好消毒隔離措 施及感染控制的督導。七、強化手衛(wèi)生管理本年度重點提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識和依從性。特別是門診醫(yī)生，醫(yī)技科室人員1加大手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓、考核等力度，采取全院及科室

17、培訓向結(jié)合的方式，發(fā)揮醫(yī)院感染小組作用，每月定期觀察手衛(wèi)生時機，不定期抽查考核。2017年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%洗手方法正確率90%，重點科室抽查手衛(wèi)生依從率85%普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率70%2、繼續(xù)采取多樣化形式開展手衛(wèi)生宣傳。八、醫(yī)院感染防控知識的培訓與考核根據(jù)我院醫(yī)務(wù)人員感控薄弱知識制定合理的院感相關(guān)知識培訓計劃，安排合理的培訓內(nèi) 容及強度、頻率，使被培訓人員從接受認知到行為改變。1 、對全院工作人員、新上崗人員、實習/進修、工勤、保安等采取全員集中講座、針對性專題培訓、院報及院內(nèi)網(wǎng)宣傳、網(wǎng)絡(luò)培訓、下發(fā)資料、開展活動、知識問卷等醫(yī)院與科室相 結(jié)合的多種形式，進行院感知識宣傳

18、，并針對培訓內(nèi)容及時考核、分析、總結(jié)，將院感知識 的傳播潛移默化的穿插進日常工作中，使培訓教育的過程更自然，更易于接受。2、邀請上級醫(yī)院專家來我院進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓。3、不定期選派專職人員、臨床院感質(zhì)控成員及相關(guān)專業(yè)人員參加省市舉辦的院感新知識 和上崗培訓。九、繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護1、 繼續(xù)加強全院職工職業(yè)防護、職業(yè)暴露應(yīng)急處理的培訓和指導。特別是實習/進修、工勤人員的培訓。每月不定期對各級人員職業(yè)暴露相關(guān)防護知識知曉情況進行抽問，職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程及標準防護知曉率95%提高醫(yī)務(wù)人員標準預防意識，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。2、加強科室防護用品配備，保證有效使用，定期抽查。十、嚴格

19、醫(yī)療廢物管理繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，按照醫(yī)療廢物管理條例要求進行醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。 本年度重點加強醫(yī)療廢物收集封口、暫存處的管理。院感科專職人員每周不定時下科室進行檢查、督促科室醫(yī)療廢物的收集、分類、轉(zhuǎn)運、標示清楚。定期對醫(yī)務(wù)人員及保潔人員進行 有關(guān)醫(yī)療廢物相關(guān)知識的培訓。十一、我院醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標：按照醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標（2015版）要求及我院2015年醫(yī)院感染控制情況制定本年度質(zhì)量控制指標1、醫(yī)院感染年發(fā)病率w 5%遲報、漏報w 10%3、 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96%現(xiàn)患率v 5% （根據(jù)我院前三年現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)）。4、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手方法正確率90%重點科室抽查手衛(wèi)生依從率85%普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率 70% （根據(jù)2016年抽查結(jié)果制定）5、 可循環(huán)使用診療器械、器具和