醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)[1]

1、編號_醫(yī)院評審申請書（二級醫(yī)院）醫(yī)院名稱廠饒縣人民醫(yī)院_執(zhí)業(yè)許可證號_醫(yī)院地址廣饒縣花苑路 180180 號郵政編碼 257300257300_東營市衛(wèi)生局填表說明 ：1 1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。2 2、申請書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3 3、申請書中凡屬年統(tǒng)計資料， 如無特別說明以前 1 1 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4 4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標(biāo)上打鉤。5 5、人員編制以當(dāng)年實際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6 6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實際開放床位數(shù)不 一致時取高值。7 7、所填統(tǒng)計數(shù)字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱（簽章

2、） _醫(yī)院地址 _ 隸屬關(guān)系 _ 郵政編碼 _醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼 _ _ 執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院類別 _ _ 醫(yī)院性質(zhì) _醫(yī)院原等級 _ _ 初評時間 _調(diào)研評估時間 _ _ 擬申報等次 _醫(yī)院電話 _ _傳真_ _ E-mailE-mail_醫(yī)院院長 _ _辦公電話 _ 手機(jī)_ _根據(jù)江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則 ，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供 實地復(fù)查與考核，特申請進(jìn)行醫(yī)院等次評審。醫(yī)院院長（簽名）：申報日期：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：市評審委員會辦公室意見 ： 1 1、同意受理， 2 2、不同意受理。不同意受理的原因： 1 1、資料不全； 2 2、無

3、自評報告或自評不合格； 3 3、周期內(nèi)復(fù)核評價不合格且整改期限未到； 4 4、新建或改組后未到 3 3 年； 5 5、材料不真實； 6 6、撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿 3 3 年。A、基本情況評審委員會辦公室蓋章：年月日1 1、人，、床位設(shè)置編制總床位 _張，實際開放床位 _ 張；急診觀察床位 _張，應(yīng)急時可增加床位 _ _張；特需服務(wù)床位 _張，其他床位 _ 張。建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積 _川，建筑總面積川；業(yè)務(wù)用房面積 _，其中：門診用房建筑面積_川，住院用房建筑面積_,平均每床建筑面積_川,平均每床凈使用面積_川。三、人員配置（一）員工總數(shù) _ 人，床位與員工比 _ ，床位與護(hù)士比 _，

4、實際開放床位與護(hù)士比 _ 。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) _人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù) _ % %。1 1、醫(yī)師 _人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 _ 人；2 2、護(hù)理人員 _人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 _ 人；3 3、醫(yī)技人員：檢驗人員 _，放射人員_ ,藥劑人員_ ，其他醫(yī)技人員_ 人;（三）其他專業(yè)技術(shù)人員 _ 人，其中：2 2、人（四） 管理人員_ ，其中：業(yè)務(wù)管理_ ，行政管理_人（五） 工勤人員 _（社會化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六） 衛(wèi)技人員梯隊結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護(hù)、技 師副主 任醫(yī)、 護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技 師醫(yī)、護(hù)、技 師醫(yī)、護(hù)、技 士合計 數(shù)占衛(wèi)技 人員總 數(shù)比重%每張 床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)理

5、人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員 總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注（二）一級臨床科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)床位2 2、人（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注（四）其他科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注五、市、縣（市）重點?？魄闆r重點?？泼Q市級/縣（市） 級評審時間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性 別年 齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管七、科研與教學(xué)（評審前 3 3 年）（）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實習(xí)生

6、（進(jìn)修生）情況（可另行列表）院校（單位）名稱系（專業(yè)）本、?？啤⒅袑Ｈ藬?shù)年份1（二）舉辦市級（含市級）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時間市、省、國家級人數(shù)備注（三）科研獲獎情況（可另行列表）課題名稱研究起止時間獲獎是否頒獎單位獎項名稱（四）論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號第一作者是否核心期刊（一）_ 總收入_元 （不含財政撥款），藥品收入占_ % %其中：住院收入_ 元，平均每病人住院費用 _;門診收入_ 元，平均每門診人次費用_ 。財政撥款_元。（二）_總支出_ 元，人員經(jīng)費占_ % %人才培訓(xùn)元。九、大型設(shè)備配置（一）_1010 萬元5050 萬元醫(yī)療設(shè)備臺，共元；

7、（二）_5050 萬元100100 萬元醫(yī)療設(shè)備，共元；（三）_ 100100 萬元以上醫(yī)療設(shè)備，共元；（四）_評審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置臺，共_ 元。十、工作情況（一）_年門診_次，急診_人次，門診手術(shù) 人次；（二）_年入院_ 次，出院_人次，住院手術(shù) 人次；（三） 抗菌素使用率_ %,%,急救物品完好率 _ % %（四）_ 醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率_ % %指令性任務(wù)完成率_% %（五）_ 評審周期內(nèi)醫(yī)療投訴 _件, ,處理結(jié)案率% %（六） 評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室鑒定時間賠款金額責(zé)任人處理B、技術(shù)水平一級科室和二級專業(yè)組評審周期內(nèi)開展項目科室 （專業(yè)組） 序 號項目名稱例 數(shù) 是否獨 立完成說明對照江蘇省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中各科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項目, 按上述格式另行列表。C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理一、 醫(yī)院管理（一） 實行院長負(fù)責(zé)制：是、否；（二） 發(fā)展規(guī)范和年度計劃：有、無；（三） 醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責(zé)任制：有、無。（四）_ 醫(yī)院信息管理實行計算機(jī)管理：是、否，有計算機(jī) _ 臺;計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。（五） 醫(yī)療廢物處理專人負(fù)責(zé)：有、無，實行集中處置：是、否。（六） 重要場所消防安全設(shè)施：有、無。（七） 綠色通道及安全通道暢通：是、否。（八） 消毒供應(yīng)室合格證：有、無二、 質(zhì)量管理（一） 質(zhì)管組織網(wǎng)絡(luò)：有