家庭醫(yī)生簽約服務工作計劃

1、家庭醫(yī)生簽約效勞工作方案為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,進一步標準和完善 家庭醫(yī)生效勞,創(chuàng)新效勞模式,努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有 家庭醫(yī)生效勞目標,特制定本工作方案：一、指導思想堅持以科學開展觀為指導,以全面落實根本公共衛(wèi)生服 務工程和重大公共衛(wèi)生效勞工程、促進公共衛(wèi)生效勞逐步均 等化為目標,針對本中央工作任務重、公共衛(wèi)生效勞水平較 低的現(xiàn)狀,整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員,建設社 區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊,保證根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口 前移,重心下沉,不斷提升社區(qū)根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作 的效率和質雖.二、工作目標通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊建設和社區(qū)健康教育、健康管 理、社區(qū)健康調查、健康體檢、慢病

2、治理等形式,將根本醫(yī) 療和公共衛(wèi)生效勞深入社區(qū),送到家庭,不斷提升居民對簽 約效勞的獲得感和滿意度.力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī) 生,人人享有簽約效勞的目標.三、工作內容一優(yōu)化組織、分工協(xié)作根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化,按每個團隊覆蓋10000人的原那么,配置1個家庭醫(yī)生團隊,每個團隊由 1名全科醫(yī) 生或醫(yī)師、1名社區(qū)護士或護士、 1名公共衛(wèi)生人員及輔助 人員,以便更好的效勞于廣闊居民,更進一步提升居民對家 庭醫(yī)生效勞工作的信任度、滿意度.二簽約效勞為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約效勞,堅持“充分告知、 重點突出、自愿簽約、標準效勞的原那么,以居民與家

3、庭醫(yī) 生自愿簽訂每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生一定期限效勞協(xié)議的方式,建立相對固定的契約效勞關系,雙方約 定效勞內容、方式、期限和權利義務等款項,家庭醫(yī)生以團 隊的形式,根據(jù)約定內容向居民提供集預防、保健、康復、 健康治理為一體的綜合性、連續(xù)性效勞.簽約周期可視情況 靈活掌握,原那么上一個周期不少于一年,期滿后根據(jù)居民的 意愿,自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生.簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家 庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭,以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有效勞需 求的健康人群.三提供根本醫(yī)療效勞1、常見病、多發(fā)病的預約

4、、診療效勞.2、門診預約與轉診效勞.為簽約居民優(yōu)先提供上級級 醫(yī)院轉診和預約效勞,做好轉診病人的跟蹤效勞,不斷提升 家庭醫(yī)生的醫(yī)療效勞技術水平.四根本公共衛(wèi)生效勞簽約居民可在享受?國家根本公共衛(wèi)生效勞標準?2021 版所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的根底上,旱受 到以健康治理為主要內容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服 務：?1、建立居民健康檔案效勞.建立居民健康檔案,并根據(jù)居民個人健康信息,對首次簽約居民進行1次健康狀況評估,制訂個性化的健康方案, 使居民及時了解自身健康狀況. 并及時更新,保證健康檔案資料的完整性和準確性,為檔案 隱私盡保護責任.2、健康教育和健康咨詢效勞.對簽約重點人群的健康

5、狀況制定針對性的健康教育方案和開展健康教育效勞.3、 老年人健康治理效勞.每年為簽約老年人提供1次 健康治理效勞,包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供 1次中醫(yī)健康治理效勞,包括體 質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等.4、 慢性病患者治理效勞.為明確診斷的高血壓、2型糖 尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估,提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等效勞,每季度 不少于1次,每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢 查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導,為2型糖尿病患者,每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面 的免費健康體檢.5、嚴重精神

6、障礙患者治理效勞.對居家知情同意的嚴 重精神障礙患者提供隨訪、康復指導效勞,對患者家屬進行 培訓,每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢.6、特殊人群保健,對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、 孤寡老人進行健康治理效勞.每年不少于一次隨訪和健康教 育.7、 傳染病治理.對居家的傳染病患者進行至少1次訪 視及治療治理.8、咨詢效勞.對在健康治理中發(fā)現(xiàn)問題的,及時給予 醫(yī)學指導或轉診建議.9、 上門效勞.為行動不便、90歲以上老年人及確有需 要的簽約居民,提供上門訪視、診療等效勞.五、工作舉措1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學習,進一步增強家 庭醫(yī)生簽約效勞團隊的培訓力度,每季度至少開展一次,培 訓活動以

7、團隊長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進行培訓,重點對服 務理念、效勞水平、效勞技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓, 不斷提升家庭醫(yī)生簽約效勞團隊的綜合效勞水平,提升群眾 滿意度.2、進一步優(yōu)化團隊,完善相關制度、流程、人員崗位 責任,要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作方案,進行人員 合理分工,明確目標,每月召開家庭醫(yī)生團隊會議,分享工 作中的做法、取得的成績、缺乏之處,總結經驗,部署下月 工作安排,同時進一步加大考核力度,根據(jù)實際情況及時對 績效考核方案進行修訂,著重在滿意度、真實性上下功夫,對考核結果及時進行通報.3、明確對象,優(yōu)先簽約,有效效勞.家庭醫(yī)生簽約服 務對象為本轄區(qū)常住居民,簽約效勞應優(yōu)先覆蓋重點人群, 根據(jù)實際情況,設置有償效勞包,提升居民簽約積極性.4、充分發(fā)揮“社區(qū)家庭醫(yī)生工作站的作用,真正做 到一站式簽約效勞.5、逐步健全完善簽約鼓勵約束機制,鼓勵家庭醫(yī)生團 隊開展有償效勞包簽約.6、加大宣傳力度.利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康 宣傳日等,積極主動與社區(qū)居民溝通,大力宣傳家庭醫(yī)生簽 約效勞工作宣傳,逐步提升社區(qū)居民簽約率.7、各團隊及時進行資料歸檔,對每次社區(qū)活動及時進 行資料收集、整理、匯總,對當月工作進行總結,發(fā)現(xiàn)問題 及