完整版尿路感染診療常規(guī)

1、第一節(jié)尿路感染一、臨床表現(xiàn)一膀胱炎占尿路感染的60%以上.主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛 等,局部患者迅速出現(xiàn)排尿困難.尿液常混濁,并有異味,約30%可出現(xiàn)血尿.一般 無全身感染病癥,少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱,但體溫常不超過38. 0o如患者有突出 的系統(tǒng)表現(xiàn),體溫38. 0,應(yīng)考慮上尿路感染.致病菌多為大腸埃希菌,約占75%以 上.二腎盂腎炎1 .急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段,育齡女性最多見.臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān), 通常起病較急.1全身病癥：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等,體溫多在38. 0以 上,多為弛張熱,也可呈稽留熱或間歇熱.局部患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥.

2、2泌尿系病癥：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等.腰痛程度 不一,多為鈍痛或酸痛.局部患者下尿路病癥不典型或缺如.3體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外,還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角 或輸尿管點(diǎn)壓痛和或腎區(qū)叩擊痛.2 .慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜,全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型.一半以上 患者可有急性腎盂腎炎病史,后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部 酸痛及胃小管功能受損表現(xiàn),如夜尿增多、低比重尿等.病情持續(xù)可開展為慢性腎衰 竭.急性發(fā)作時(shí)患者病癥明顯,第以急性腎孟腎炎.三無病癥細(xì)菌尿無病癥細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿,而無尿路感染的病癥,可由病癥性尿感演 變而來或無急

3、性尿路感染病史.致病菌多為大腸埃希菌,患者可長(zhǎng)期無病癥,尿常規(guī) 可無明顯異常,但尿培養(yǎng)有真性菌尿,也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染病癥.二、并發(fā)癥尿路感染如能及時(shí)治療,并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和或存在復(fù)雜因素的腎盂 腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)以下并發(fā)癥.一腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死,常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎 炎,為其嚴(yán)重并發(fā)癥.主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等,可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和(或)急性腎衰竭.當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出,阻塞輸尿 管時(shí)可發(fā)生腎絞痛.靜脈腎盂造影(IVP)可見腎乳頭區(qū)有特征性"環(huán)形征".宜積極治 療原發(fā)病

4、,增強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用等.(二)腎周圍膿腫為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致,多有糖尿病.尿路結(jié)石等易感因素.致病菌常為 革蘭陰性桿菌,尤其是大腸埃希菌.除原有病癥加劇外,常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛,且 在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇.超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷.治療主要 是增強(qiáng)抗感染治療和(或)局部切開引流.三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1)尿液檢查尿液常渾濁,可有異味.1常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿.尿沉渣鏡檢臼細(xì)胞5個(gè)/HP稱為白細(xì) 胞尿,對(duì)尿路感染診斷意義較大；局部尿感患者有鏡下血尿,尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多 為3-10個(gè)/ HP ,呈均一性紅細(xì)胞尿,極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白 尿多為陰

5、性微量.局部腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型.2 .白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液,立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù),所得白細(xì)胞數(shù)按 每小時(shí)折算,正常人臼細(xì)胞計(jì)數(shù)2x 105 / h ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)3xl05/h為陽性,介于(2 3) x 105/h為可疑.3 .細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片,革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查, 計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù),取其平均值,假設(shè)每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌,提示尿路感 染.本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便,檢出率達(dá)80%90%,可初步確定是桿菌或球菌、是 革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌,對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值.(2)細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清i吉中段尿、導(dǎo)尿及膀

6、胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng),其中膀胱穿刺 尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠.中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)“05 /血,稱為真性菌尿,可確診尿路感染； 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)101105 /舟,為可疑陽性,需復(fù)查；如104 / ml z可能為污染.恥 骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng),即為真性菌尿.尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陽性結(jié)果.假陽性主要見于：中段尿收集不 標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)本被污染；尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時(shí)才進(jìn)行接種；檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤 等.假陰性主要原由于：近7天內(nèi)使用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間缺乏6 小時(shí)；收集中段尿時(shí),消毒藥混人尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過多,尿液被稀釋；感染灶 排菌呈間歇性等.4 .亞硝酸鹽復(fù)原試驗(yàn)其原理為大腸埃希菌

7、等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽復(fù)原為 亞硝酸鹽,此法診斷尿路感染的敏感性70%以上,特異性90%以上.一般無假陽性, 但球菌感染可出現(xiàn)假陰性.該方法可作為尿感的過篩試驗(yàn).5 .其他輔助檢查急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累,出現(xiàn)尿一乙酰一 P一 D一氨基葡萄糖苗酶NAG升高.慢性腎盂腎炎可有腎小管和或腎小球功能異常,表 現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降,甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等.二血液檢查1 .血常規(guī)急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高,中性粒細(xì)胞增多,核左移.血沉可增 快.2 .腎功能慢性腎盂.腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降,血肌酊升高等.三影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影Int

8、ravenous pyelograDhy , IVP, 排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等,目的是為了解尿路情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn) 有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的因素.尿路感染急性期 不宜做靜脈腎盂造影,可做B超檢查.對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療 7 10天無效的女性應(yīng)行IVPO男性患者無論首發(fā)還是復(fù)發(fā),在排除前列腺炎和前列腺 肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常.四、診斷一尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒病癥、腰部不適等,結(jié)合尿液改變和尿 液細(xì)菌學(xué)檢查,診斷不難.但凡有真性細(xì)菌尿者,均可診斷為尿路感染.無病癥性細(xì) 菌尿的

9、診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查,要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿.當(dāng) 女性有明顯尿頻、尿急、尿痛,尿白細(xì)胞增多,尿細(xì)菌定量培養(yǎng)“02/ml ,并為常見 致病菌時(shí),可擬診為尿路感染.二尿路感染的定位診斷真性菌尿的存在說明有尿路感染,但不能判定是上尿路或下尿路感染,需進(jìn)行定 位診斷.1 .根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥病癥,伴明顯 腰痛,輸尿管點(diǎn)和或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等.而下尿路感染,常以膀胱刺激征 為突出表現(xiàn),一般少有發(fā)熱、腰痛等.2 .根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位出現(xiàn)以下情況提示上尿路感染：1膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；(2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型,并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等

10、疾病:尿NAG升高、尿62 MG升高；(4)尿滲透壓降!氐.3 .慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外,尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功 能檢查.(1)腎外形凹凸不平,且雙腎大小不等；(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；(3)持續(xù)性腎小管功能損害.具備上述第(D、(2)條的任何一項(xiàng)再加第條可診斷慢性腎盂腎炎.五、治療(一)一般治療急性期注意休息,多飲水,勤排尿.發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲 食.膀胱刺激征和血尿明顯者,可口服碳酸氨鈉片1g ,每日3次,以堿化尿液、緩解 病癥、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、預(yù)防形成血凝塊,對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還可以增強(qiáng)藥物的抗 菌活性并預(yù)防尿路結(jié)晶形成.尿路感染反

11、復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因,及時(shí)祛除誘發(fā)因 素.(二)抗感染治療用藥原那么：選用致病菌敏感的抗生素.無病原學(xué)結(jié)果前,一般首選對(duì)革蘭陰性 桿菌有效的抗生素,尤其是首發(fā)尿感.治療3天病癥無改善,應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥. 抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高.選用腎毒性小,副作用少的抗生素.單一藥物 治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥.對(duì)不同類型的尿路 感染給予不同治療時(shí)間.1 .急性膀胱炎(1)單劑量療法：常用磺胺甲基異嗯理2. 0g、甲氧半咤0. 4g、碳酸氫鈉1. 0g , 1 次頓服(簡(jiǎn)稱STS單劑)；氧氟沙星0.4g ,一次頓服；阿莫西林,3. 0g ,一次頓服.(2)短療程療法：目前

12、更推薦此法,與單劑量療法相比,短療程療法更有效；耐藥 性并無增高；可減少復(fù)發(fā),增加治愈率.可選用磺胺類、噬諾酮類、半合成青霉素或 頭抱類等抗生素,任選一種藥物,連用3天,約90%的患者可治愈.停服抗生素7天 后,需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng).如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如仍有真, 性細(xì)菌尿,應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療.對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單 劑量及短程療法,應(yīng)采用較長(zhǎng)療程.2 .腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌,在留取尿細(xì)菌 檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療,首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物.72小時(shí)顯效者無需換 藥；否那么應(yīng)按藥敏結(jié)

13、果更改抗生素.D病情較輕者：可在門診口服藥物治療,療程1 0 14天.常用藥物有噗諾酮類 如氧氟沙星0 . 2g ,每日2次；環(huán)丙沙星0. 25g ,每日2次、半合成青霉素類如阿 莫西林0.5g,每日3次、頭抱菌素類如頭抱味辛0.25g,每日2次等.治療14天 后,通常90%可治愈.如尿菌仍陽性,應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4 6 周.2嚴(yán)重感染全身中毒病癥明顯者：需住院治療,應(yīng)靜脈給藥.常用藥物,如氨莘 西林1.02. 0g, Qlh ；頭抱睡胎鈉2. 0g , Q8h ；頭抱曲松鈉1.0-2. 0g, 012h ；左氧氟 沙星0. 2g , Q12ho必要時(shí)聯(lián)合用藥.氨基糖苗類抗生

14、素腎毒性大,應(yīng)慎用.經(jīng)過上述 治療假設(shè)好轉(zhuǎn),可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素,完成2周療程.治療72小 時(shí)無好轉(zhuǎn),應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素,療程不少于2周.經(jīng)此治療,仍有持續(xù)發(fā)熱者, 應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥,如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等.慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找井祛除易感因素.急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎 盂腎炎.3 .再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)：1重新感染治療后病癥消失,尿菌陰性,但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿, 菌株與上次不同,稱為重新感染.多數(shù)病例有尿路感染病癥,治療方法與首次發(fā)作相 同.對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者,可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療,即每晚臨睡前排尿后服

15、用 小劑量抗生素1、次,如復(fù)方磺胺中照理1 2片或叫哺妥因50mg 100mg或氧氟沙星 200mg ,每7 100天更換藥物一次,連用半年.2復(fù)發(fā)：治療后病癥消失,尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿,菌種與上次相同 菌種相同且為同一血清型,稱為復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)且為腎盂.腎炎者,特別是復(fù)雜性腎盂 腎炎,在祛除誘發(fā)因素如結(jié)石、梗阻、尿路異常等的根底上,應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力 的殺菌性抗生素,療程不少于6周.反復(fù)發(fā)作者,給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法.4 .無病癥性菌尿是否治療目前有爭(zhēng)議,一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療：妊娠 期無病癥性菌尿；學(xué)齡前兒童；曾出現(xiàn)有病癥感染者；腎移植、尿路梗阻及其 他尿路有復(fù)雜情況者.根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素,主張短療程