中醫(yī)病歷書寫范文教學(xué)提綱

1、中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文【篇一：中醫(yī)完整病歷書寫范文】姓名：張XX性別：女年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時間：2010年3月8日病史采集時間：2010年3月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔岀現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后 好 轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口 苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱 感，尿 色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。個人史：無特殊情況可載。月

2、經(jīng)及婚育史:月經(jīng)史：15o已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：考試大家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T:38.4?R;18 次/ 分 P:96 次/ 分 BP:120/75mmHg整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌 質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及凜癰，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無瘞 瘤。臨床實(shí)驗(yàn)室胸部:胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁 音界正常，心率96次/分，律齊

3、，未聞及雜音。腹背部:腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊 無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常）,尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/HP,紅細(xì) 胞+/Hp,白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞 12.7X109/L ,中性粒細(xì)胞84%O清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml O辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道 不利，遂發(fā)為淋證，故臨

4、證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié) 下焦，膀胱氣化失 司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕 熱之邪侵犯于腎，故見腰 痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均 系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù):1. 有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全 身癥狀2. 體征:體溫達(dá)38,4? O雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/HP,紅細(xì)胞+/Hp,白細(xì)胞管 型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L,中性粒細(xì)胞84%清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大 腸桿菌，菌>105/

5、ml O4. 女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。入院診斷：臨床實(shí)驗(yàn)室淋證熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減：薦蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃苓10g生草5g水煎服簽名:XXX【篇二：中醫(yī)住院病歷書寫格式】體格檢查記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查清況均可 記錄在此。實(shí)驗(yàn)室檢查（包括特殊檢查）記錄入院時己取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功 能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。四診摘要把四診所得的資料（與辨證論治有密切關(guān)系的）進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。辨證分析 要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。入院診斷中醫(yī)診斷：?。òY）名證名西醫(yī)診斷：病名有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、 證名錯 過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個 病名寫幾個病名，病名參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主 次先后 順序排列。治則治法治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。方藥運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行