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文檔簡介

1、2006年8月14日18時16分,大慶煉化公司煉油二廠 180萬t/aARGG分餾塔頂氣液分離罐和氣壓機出口放火炬罐發(fā)生爆炸著火事故。事故造成3 人 死 亡 、 2 人 重 傷大慶煉化公司煉油二廠180萬t/aARGG裝置,于1999年10月建成投產(chǎn)。該裝置是以常壓重油為原料,主 要 是生 產(chǎn)汽油 和 富 含丙 烯 的 液 化 氣 等 , 是 目前國 內(nèi)規(guī) 模最 大 的 同 類 型生 產(chǎn)裝 置該裝置的基本流程是:原料油進入提升管反應(yīng)器,在提升管內(nèi)與催化劑接觸并反應(yīng),生成油氣進入 分餾塔,在分餾塔中根據(jù)各組分沸點的不同,分離出富氣、輕柴油、重柴油和油漿。其中,輕柴油、 重柴油和油漿作為產(chǎn)品送罐區(qū)

2、;富氣經(jīng)過冷卻,液相進入吸收穩(wěn)定系統(tǒng),氣相經(jīng)氣壓機加壓液化后 送至吸收穩(wěn)定系統(tǒng),經(jīng)過吸收、解吸和蒸餾等過程,分離成干氣、液化氣、穩(wěn)定汽油,最后產(chǎn)品經(jīng)精制后出裝置。、事故經(jīng)過根據(jù)安排,大慶煉化公司決定180萬t/aARGG裝置8月份停工檢修。計劃 8月12日開始停工。檢修期 15天。為推進生產(chǎn)操作受控管理工作,公司各裝置本年度檢修開停工執(zhí)行“四有一卡”制度。180 萬 t / a A R G G 裝 置 編 制 的 停 工 規(guī) 程 于 7 月 2 0 日 通 過 匯 簽 審 批反應(yīng)再生系統(tǒng)于 8月12日 4時反應(yīng)開始降量, 8時 30分切斷進料,開始卸催化劑; 13日 5時卸劑工 作結(jié)束; 13

3、日 12時 15分,反應(yīng)器與分餾塔之間的油氣大盲板加完,實現(xiàn)了反再系統(tǒng)和分餾系統(tǒng)的安全隔離分餾系統(tǒng)于 8月 12日 8時30分開始退油;反應(yīng)油氣盲板加完后,分餾系統(tǒng)全面給汽,進行系統(tǒng)各條 管線掃線工作吸收穩(wěn)定系統(tǒng)于 8月 12日8時30分開始退油; 13日 10時50分,吸收穩(wěn)定系統(tǒng)上水向罐區(qū)頂油氣; 打開 3 個塔安全閥副線向低瓦系統(tǒng)泄壓; 13 日 16 時,經(jīng)過水頂油,系統(tǒng)壓力與低瓦壓力平衡后,關(guān) 安全閥副線,微開 3個塔頂放空閥門,開始排放系統(tǒng)內(nèi)存水; 14日 15時吸收穩(wěn)定系統(tǒng)各塔給蒸汽吹 掃14日18時16分,二套ARG裝置低壓瓦斯放空脫液罐D(zhuǎn)-10306 及分餾塔頂油氣分離罐 D

4、-10201 突然發(fā)生爆炸著火, 并引發(fā)低壓瓦斯放火炬出裝置線斷裂著火和南側(cè)管排著火根據(jù)現(xiàn)場D-10306罐和D-10201罐損壞程度及對其他設(shè)備及管線破壞的情況,這次爆炸屬于混合氣體發(fā)生的化學(xué)爆炸。2.事故發(fā)生前各系統(tǒng)狀態(tài)( 1 )分餾系統(tǒng):分餾塔給蒸汽吹掃,塔頂介質(zhì) (蒸汽和油氣 ) 經(jīng)冷卻,水蒸氣被冷凝脫出,油氣經(jīng)氣 壓機入口大放火炬閥(開度 13.3% )進入低壓瓦斯和火炬放空系統(tǒng)(小放火炬閥門全關(guān))。( 2)吸收穩(wěn)定系統(tǒng):吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔三塔塔頂安全閥付線閥關(guān)閉,放空閥開,高壓瓦斯并低 壓 瓦 斯 閥 關(guān) , 吸 收 穩(wěn) 定 系 統(tǒng) 的 13 臺 泵 泄 壓 閥 關(guān) 。(3)氣

5、體放火炬系統(tǒng):產(chǎn)品精制區(qū)來凝縮油閥(Dg50)加盲板;去低壓瓦斯火炬蝶閥(DglOOO)關(guān),閥前放空(Dg80)未打開。3油氣的來源( 1 )分餾系統(tǒng)掃線過程中產(chǎn)生的蒸汽和油氣經(jīng)過冷卻器冷卻后,不凝油氣經(jīng)由大放火炬閥進入D-10306系統(tǒng)(2)由于火炬系統(tǒng)是冷態(tài)設(shè)計( 120oC,為防止高溫蒸汽進入火炬系統(tǒng)造成火炬系統(tǒng)損壞,關(guān)閉 北界區(qū)低壓瓦斯火炬蝶閥(DglOOO),低壓瓦斯無法及時排入火炬放空系統(tǒng),造成可燃?xì)怏w聚集。4.空氣來( 1)吸收穩(wěn)定系統(tǒng)吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔放水時,空氣由塔頂放空進入到吸收穩(wěn)定系統(tǒng)。(2)在吸收穩(wěn)定系統(tǒng) 15 時給蒸汽掃線時,由于吸收穩(wěn)定系統(tǒng)三塔塔頂放空閥開度偏小

6、,塔內(nèi)壓力達0.5MPa。吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔頂安全閥付線閥或高壓瓦斯去低壓瓦斯閥有內(nèi)漏,將塔內(nèi)積存的空 氣 壓 進 D - 1 0 3 0 6 系 統(tǒng) , 與 系 統(tǒng) 內(nèi) 油 氣 形 成 爆 炸 性 混 合 氣 體(3)從分餾塔和吸收塔、解吸塔壓力同時升高的趨勢中可以說明分餾和穩(wěn)定系統(tǒng)是相連通狀態(tài)。注意:100萬噸/年ARG(裝置吸收穩(wěn)定系統(tǒng)在蒸汽吹掃過程中,安全閥未超壓時,由于受溫度影響也發(fā)生過內(nèi)漏裝置長周期運行中,油氣中的硫化氫與碳鋼設(shè)備的鐵反應(yīng)生成硫化亞鐵,積聚在塔板及塔器內(nèi)壁6. 發(fā) 生爆炸著火硫化亞鐵在干燥的情況下,遇到空氣中的氧氣,發(fā)生氧化反應(yīng)生成三氧化二鐵放熱燃燒,引爆爆炸氣

7、體發(fā)生劇烈爆炸。(二)間接原因(1)對硫化亞鐵在密閉狀態(tài)下能夠發(fā)生燃燒缺乏足夠認(rèn)識,防范措施不到位。硫化亞鐵遇空氣燃燒現(xiàn)象大多發(fā)生在塔器打開人孔后通風(fēng)時,因此對密閉狀態(tài)下也可能產(chǎn)生燃燒缺乏足夠認(rèn)識,所以在停工規(guī)程中沒有相應(yīng)的預(yù)防措施及分析說明,給事故留下隱患 由于低壓瓦斯放火炬管線是按冷態(tài)設(shè)計的,即排放溫度最高不能超過120C, 旦超溫將使低壓放火炬管線及火炬塔受到膨脹破壞,限制了裝置在停工蒸汽吹掃時,將油氣通過低壓放火炬燒掉的安全措施。吹掃出來的大量瓦斯氣體存在系統(tǒng)中不能及時排走,這本身就是一個重大隱患,對此缺乏足夠認(rèn)識及采取有效防范措施 在吸收穩(wěn)定塔給蒸汽吹掃中,忽略了因壓力上升,塔內(nèi)空氣

8、因閥門不嚴(yán)而被壓進瓦斯系統(tǒng)的可能 情況,吸收穩(wěn)定塔頂安全閥付線閥是 1999 年裝置建成時投用,使用年限已達 7 年。閥門在多次開關(guān) 時 , 也 會 出 現(xiàn) 關(guān) 不 嚴(yán) 現(xiàn) 象 , 對 此 沒 有 引 起 重 視 , 沒 有 采 取 防 范 措 施 100萬t/aARGG裝置吸收穩(wěn)定系統(tǒng)在水頂油后給蒸汽煮塔時,發(fā)生塔頂安全閥在未超壓狀態(tài)下開啟,使蒸汽進入瓦斯系統(tǒng)。這一現(xiàn)象是我們未知的,也是未想到的,說明還有許多技術(shù)上的問題有待我們?nèi)シ治龊驼J(rèn)2)操作規(guī)程制定和修改不細(xì)合訂本新版操作規(guī)程于 2006年 1 月 1 日開始正式執(zhí)行,由于編寫時間只有 5 個月,對新版操作規(guī)程的理解和掌握不到位,因此存

9、在問題較多。雖然在本次裝置停工前,按照“四有一卡”的要求,停工規(guī)程經(jīng)過進一步的細(xì)化完善,但仍然存在明顯的漏洞,直接影響到操作動作的完整、準(zhǔn)確執(zhí)行。 操作指南第一章中未能將正常生產(chǎn)期間所有的主要控制參數(shù)包括進來,例如缺少對兩器壓差的正常調(diào)節(jié)和異常處理等 停工規(guī)程在退油、掃線、水洗等各階段的操作規(guī)程中未能明確相關(guān)設(shè)備、管道的操作條件及控制參數(shù),例如分餾塔的操作壓力只在操作規(guī)程第一章工藝技術(shù)規(guī)程和附錄靜設(shè)備明細(xì)表中有表述,但 在 停 工 規(guī) 程 中 未 再 次 具 體 說 明 其 控 制 指 標(biāo) 工藝吹掃方案不全面,未能對掃線初始狀態(tài)、掃線中間狀態(tài)及掃線完畢各階段相關(guān)設(shè)備、管線的 閥門開關(guān)狀態(tài)進行詳

10、細(xì)說明,只是用文字流程方式進行了簡要的表述 操作規(guī)程操作步驟不完整,例如在穩(wěn)定系統(tǒng)停工操作中進行系統(tǒng)泄壓時,在表述系統(tǒng)壓力泄入低 瓦后,下一個動作直接說明開塔頂放空,系統(tǒng)壓力與大氣平衡,中間缺少必要的關(guān)閉安全閥付線閥 的步驟3)管理上存在漏洞 停工過程中為了使吹掃一次合格,將每條管線的吹掃情況都落實到每個人頭上,這樣車間管理人員和崗位操作員精力都集中在了現(xiàn)場吹掃,而對操作狀態(tài)、操作參數(shù)變化情況就失去了監(jiān)控,造成分餾塔系統(tǒng)超壓而沒有及時采取有效措施進行避免。這是典型的顧此失彼的管理問題 爆炸發(fā)生時正值吃晚飯時間, 生產(chǎn)廠和車間 管理人 員大部分在會議室吃飯主風(fēng)機操作員此時接到指令,去主風(fēng)機廠房內(nèi)

11、檢查主風(fēng)機膨脹節(jié)起吊情況,躲過了一劫?,F(xiàn)場一名看火員,發(fā)生爆炸時馬上臥倒,爬出裝置區(qū),在爬的時候手掌刮傷。如果已到吃晚飯時間,限制吊車組裝就 不 會 有 如 此 大 的 人 員 傷 亡 180萬t/aARGG裝置存在操作難度大,波動頻繁的問題,這類大型裝置的開停工應(yīng)高度重視,加強指導(dǎo),加大檢查力度,避免因粗心大意和不精心操作帶來的安全問題。(4) 在 制 度 上 存 在 缺 陷 。 在掃線過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司 安全檢修綜合管理規(guī)定 中關(guān)于“設(shè)備、管線吹掃期間應(yīng)制定掃線登記表,明確吹掃程序、吹掃時間和負(fù)責(zé)人”的要求。各崗位僅在停工規(guī)程中進行簽字確認(rèn),沒有對停工過程進行正常的交接班記錄。 在制度

12、上沒有明確規(guī)定,在裝置停工中沒有完全界面交接前,不得做施工作業(yè)前的準(zhǔn)備工作的要求,仍按習(xí)慣性做法,安排了組裝吊車作業(yè)和已界面交接的主風(fēng)機區(qū)吊車作業(yè),造成了承包商現(xiàn)場兩 死 兩 傷 的 嚴(yán) 重 后 果 。 這 是 嚴(yán) 重 的 只 有 進 度 沒 有 安 全 的 表 現(xiàn) 。四、防范措施1. 進一步修改完善新版操作規(guī)程,增強可執(zhí)行性。針對事故中暴露出的在操作規(guī)程方面不夠完善的問題,組織專業(yè)技術(shù)人員下大力氣進行修訂。特別是對開停工操作規(guī)程,要進行全面的審定。對照“四有操作法”的要求,從編、審、批環(huán)節(jié)入手,強化生產(chǎn)操作全過程受控的理念,強化操作過程的 全 過 程 管 理 , 增 強 操 作 規(guī) 程 的

13、可 執(zhí) 行 性 , 實 現(xiàn) 員 工 操 作 行 為的 可 靠 性 。2. 進一步加強崗位員工技術(shù)培訓(xùn),提高操作技能。員工的安全意識和安全技能是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的重 要基礎(chǔ)。要立足一線崗位,全面加強員工的技術(shù)培訓(xùn),本著干什么學(xué)什么、缺什么補什么的原則,使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應(yīng)急處理能力,自覺克服生產(chǎn)作業(yè)中存在的低標(biāo)準(zhǔn)、老毛 病、壞作風(fēng),增強安全能力。3. 進一步推廣“四有工作法”,實現(xiàn)操作可追溯性。針對事故發(fā)生的原因和在相關(guān)操作環(huán)節(jié)上存在 的問題,加快推行“四有工作法”。在裝置開停工方案、搶修方案的編制、審核、執(zhí)行,以及新版 操作規(guī)程與工藝卡片的編制、審核、執(zhí)行上,堅決做到步驟清晰、標(biāo)準(zhǔn)明確、責(zé)任到人、監(jiān)督到位。對于各種作業(yè)和操作行為,都能達到行為有痕跡,過程可追溯,生產(chǎn)過程全面受控,實現(xiàn)HSE體系與“四有工作法”的有機結(jié)合。4. 強化開停工管理,確保全過程受控。開停工過程是安全管理的特殊關(guān)鍵階段,因此要科學(xué)編制開 停工方案,周密進行風(fēng)險辨識與評估,制定詳細(xì)的風(fēng)險削減措施,并按照“四有工作法”的要求進 行確認(rèn)。全體干部員工都要深刻吸取事故教訓(xùn),全面查找公司各個生產(chǎn)裝置開停工過程中存在的問 題和隱患,堵塞漏洞。對開停工的各個環(huán)節(jié),必須做到將操作分解到每一個動作,便于

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