大慶煉化公司爆炸事故

1、2006年8月14日18時(shí)16分，大慶煉化公司煉油二廠 180萬(wàn)t/aARGG分餾塔頂氣液分離罐和氣壓機(jī)出口放火炬罐發(fā)生爆炸著火事故。事故造成3 人 死 亡 、 2 人 重 傷大慶煉化公司煉油二廠180萬(wàn)t/aARGG裝置，于1999年10月建成投產(chǎn)。該裝置是以常壓重油為原料,主 要 是生 產(chǎn)汽油 和 富 含丙 烯 的 液 化 氣 等 ， 是 目前國(guó) 內(nèi)規(guī) 模最 大 的 同 類 型生 產(chǎn)裝 置該裝置的基本流程是：原料油進(jìn)入提升管反應(yīng)器，在提升管內(nèi)與催化劑接觸并反應(yīng)，生成油氣進(jìn)入 分餾塔，在分餾塔中根據(jù)各組分沸點(diǎn)的不同，分離出富氣、輕柴油、重柴油和油漿。其中，輕柴油、 重柴油和油漿作為產(chǎn)品送罐區(qū)

2、；富氣經(jīng)過(guò)冷卻，液相進(jìn)入吸收穩(wěn)定系統(tǒng)，氣相經(jīng)氣壓機(jī)加壓液化后 送至吸收穩(wěn)定系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)吸收、解吸和蒸餾等過(guò)程，分離成干氣、液化氣、穩(wěn)定汽油，最后產(chǎn)品經(jīng)精制后出裝置。、事故經(jīng)過(guò)根據(jù)安排，大慶煉化公司決定180萬(wàn)t/aARGG裝置8月份停工檢修。計(jì)劃 8月12日開(kāi)始停工。檢修期 15天。為推進(jìn)生產(chǎn)操作受控管理工作，公司各裝置本年度檢修開(kāi)停工執(zhí)行“四有一卡”制度。180 萬(wàn) t / a A R G G 裝 置 編 制 的 停 工 規(guī) 程 于 7 月 2 0 日 通 過(guò) 匯 簽 審 批反應(yīng)再生系統(tǒng)于 8月12日 4時(shí)反應(yīng)開(kāi)始降量， 8時(shí) 30分切斷進(jìn)料，開(kāi)始卸催化劑； 13日 5時(shí)卸劑工 作結(jié)束； 13

3、日 12時(shí) 15分，反應(yīng)器與分餾塔之間的油氣大盲板加完，實(shí)現(xiàn)了反再系統(tǒng)和分餾系統(tǒng)的安全隔離分餾系統(tǒng)于 8月 12日 8時(shí)30分開(kāi)始退油；反應(yīng)油氣盲板加完后，分餾系統(tǒng)全面給汽，進(jìn)行系統(tǒng)各條 管線掃線工作吸收穩(wěn)定系統(tǒng)于 8月 12日8時(shí)30分開(kāi)始退油； 13日 10時(shí)50分，吸收穩(wěn)定系統(tǒng)上水向罐區(qū)頂油氣； 打開(kāi) 3 個(gè)塔安全閥副線向低瓦系統(tǒng)泄壓； 13 日 16 時(shí)，經(jīng)過(guò)水頂油，系統(tǒng)壓力與低瓦壓力平衡后，關(guān) 安全閥副線，微開(kāi) 3個(gè)塔頂放空閥門，開(kāi)始排放系統(tǒng)內(nèi)存水； 14日 15時(shí)吸收穩(wěn)定系統(tǒng)各塔給蒸汽吹 掃14日18時(shí)16分，二套ARG裝置低壓瓦斯放空脫液罐D(zhuǎn)-10306 及分餾塔頂油氣分離罐 D

4、-10201 突然發(fā)生爆炸著火， 并引發(fā)低壓瓦斯放火炬出裝置線斷裂著火和南側(cè)管排著火根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)D-10306罐和D-10201罐損壞程度及對(duì)其他設(shè)備及管線破壞的情況，這次爆炸屬于混合氣體發(fā)生的化學(xué)爆炸。2.事故發(fā)生前各系統(tǒng)狀態(tài)（ 1 ）分餾系統(tǒng)：分餾塔給蒸汽吹掃，塔頂介質(zhì) （蒸汽和油氣 ） 經(jīng)冷卻，水蒸氣被冷凝脫出，油氣經(jīng)氣 壓機(jī)入口大放火炬閥（開(kāi)度 13.3% ）進(jìn)入低壓瓦斯和火炬放空系統(tǒng)（小放火炬閥門全關(guān)）。（ 2）吸收穩(wěn)定系統(tǒng)：吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔三塔塔頂安全閥付線閥關(guān)閉，放空閥開(kāi)，高壓瓦斯并低 壓 瓦 斯 閥 關(guān) ， 吸 收 穩(wěn) 定 系 統(tǒng) 的 13 臺(tái) 泵 泄 壓 閥 關(guān) 。（3）氣

5、體放火炬系統(tǒng)：產(chǎn)品精制區(qū)來(lái)凝縮油閥（Dg50）加盲板；去低壓瓦斯火炬蝶閥（DglOOO）關(guān),閥前放空（Dg80)未打開(kāi)。3油氣的來(lái)源（ 1 ）分餾系統(tǒng)掃線過(guò)程中產(chǎn)生的蒸汽和油氣經(jīng)過(guò)冷卻器冷卻后，不凝油氣經(jīng)由大放火炬閥進(jìn)入D-10306系統(tǒng)（2）由于火炬系統(tǒng)是冷態(tài)設(shè)計(jì)（ 120oC，為防止高溫蒸汽進(jìn)入火炬系統(tǒng)造成火炬系統(tǒng)損壞，關(guān)閉 北界區(qū)低壓瓦斯火炬蝶閥（DglOOO）,低壓瓦斯無(wú)法及時(shí)排入火炬放空系統(tǒng)，造成可燃?xì)怏w聚集。4.空氣來(lái)（ 1）吸收穩(wěn)定系統(tǒng)吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔放水時(shí)，空氣由塔頂放空進(jìn)入到吸收穩(wěn)定系統(tǒng)。（2）在吸收穩(wěn)定系統(tǒng) 15 時(shí)給蒸汽掃線時(shí)，由于吸收穩(wěn)定系統(tǒng)三塔塔頂放空閥開(kāi)度偏小

6、，塔內(nèi)壓力達(dá)0.5MPa。吸收塔、解吸塔和穩(wěn)定塔頂安全閥付線閥或高壓瓦斯去低壓瓦斯閥有內(nèi)漏，將塔內(nèi)積存的空 氣 壓 進(jìn) D - 1 0 3 0 6 系 統(tǒng) ， 與 系 統(tǒng) 內(nèi) 油 氣 形 成 爆 炸 性 混 合 氣 體（3）從分餾塔和吸收塔、解吸塔壓力同時(shí)升高的趨勢(shì)中可以說(shuō)明分餾和穩(wěn)定系統(tǒng)是相連通狀態(tài)。注意：100萬(wàn)噸/年ARG（裝置吸收穩(wěn)定系統(tǒng)在蒸汽吹掃過(guò)程中，安全閥未超壓時(shí)，由于受溫度影響也發(fā)生過(guò)內(nèi)漏裝置長(zhǎng)周期運(yùn)行中，油氣中的硫化氫與碳鋼設(shè)備的鐵反應(yīng)生成硫化亞鐵，積聚在塔板及塔器內(nèi)壁6. 發(fā) 生爆炸著火硫化亞鐵在干燥的情況下，遇到空氣中的氧氣，發(fā)生氧化反應(yīng)生成三氧化二鐵放熱燃燒，引爆爆炸氣

7、體發(fā)生劇烈爆炸。（二）間接原因（1）對(duì)硫化亞鐵在密閉狀態(tài)下能夠發(fā)生燃燒缺乏足夠認(rèn)識(shí)，防范措施不到位。硫化亞鐵遇空氣燃燒現(xiàn)象大多發(fā)生在塔器打開(kāi)人孔后通風(fēng)時(shí)，因此對(duì)密閉狀態(tài)下也可能產(chǎn)生燃燒缺乏足夠認(rèn)識(shí)，所以在停工規(guī)程中沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)防措施及分析說(shuō)明，給事故留下隱患 由于低壓瓦斯放火炬管線是按冷態(tài)設(shè)計(jì)的，即排放溫度最高不能超過(guò)120C, 旦超溫將使低壓放火炬管線及火炬塔受到膨脹破壞，限制了裝置在停工蒸汽吹掃時(shí)，將油氣通過(guò)低壓放火炬燒掉的安全措施。吹掃出來(lái)的大量瓦斯氣體存在系統(tǒng)中不能及時(shí)排走，這本身就是一個(gè)重大隱患，對(duì)此缺乏足夠認(rèn)識(shí)及采取有效防范措施 在吸收穩(wěn)定塔給蒸汽吹掃中，忽略了因壓力上升，塔內(nèi)空氣

8、因閥門不嚴(yán)而被壓進(jìn)瓦斯系統(tǒng)的可能 情況，吸收穩(wěn)定塔頂安全閥付線閥是 1999 年裝置建成時(shí)投用，使用年限已達(dá) 7 年。閥門在多次開(kāi)關(guān) 時(shí) ， 也 會(huì) 出 現(xiàn) 關(guān) 不 嚴(yán) 現(xiàn) 象 ， 對(duì) 此 沒(méi) 有 引 起 重 視 ， 沒(méi) 有 采 取 防 范 措 施 100萬(wàn)t/aARGG裝置吸收穩(wěn)定系統(tǒng)在水頂油后給蒸汽煮塔時(shí)，發(fā)生塔頂安全閥在未超壓狀態(tài)下開(kāi)啟,使蒸汽進(jìn)入瓦斯系統(tǒng)。這一現(xiàn)象是我們未知的，也是未想到的，說(shuō)明還有許多技術(shù)上的問(wèn)題有待我們?nèi)シ治龊驼J(rèn)2)操作規(guī)程制定和修改不細(xì)合訂本新版操作規(guī)程于 2006年 1 月 1 日開(kāi)始正式執(zhí)行，由于編寫時(shí)間只有 5 個(gè)月，對(duì)新版操作規(guī)程的理解和掌握不到位，因此存

9、在問(wèn)題較多。雖然在本次裝置停工前，按照“四有一卡”的要求，停工規(guī)程經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的細(xì)化完善，但仍然存在明顯的漏洞，直接影響到操作動(dòng)作的完整、準(zhǔn)確執(zhí)行。 操作指南第一章中未能將正常生產(chǎn)期間所有的主要控制參數(shù)包括進(jìn)來(lái)，例如缺少對(duì)兩器壓差的正常調(diào)節(jié)和異常處理等 停工規(guī)程在退油、掃線、水洗等各階段的操作規(guī)程中未能明確相關(guān)設(shè)備、管道的操作條件及控制參數(shù)，例如分餾塔的操作壓力只在操作規(guī)程第一章工藝技術(shù)規(guī)程和附錄靜設(shè)備明細(xì)表中有表述，但 在 停 工 規(guī) 程 中 未 再 次 具 體 說(shuō) 明 其 控 制 指 標(biāo) 工藝吹掃方案不全面，未能對(duì)掃線初始狀態(tài)、掃線中間狀態(tài)及掃線完畢各階段相關(guān)設(shè)備、管線的 閥門開(kāi)關(guān)狀態(tài)進(jìn)行詳

10、細(xì)說(shuō)明，只是用文字流程方式進(jìn)行了簡(jiǎn)要的表述 操作規(guī)程操作步驟不完整，例如在穩(wěn)定系統(tǒng)停工操作中進(jìn)行系統(tǒng)泄壓時(shí)，在表述系統(tǒng)壓力泄入低 瓦后，下一個(gè)動(dòng)作直接說(shuō)明開(kāi)塔頂放空，系統(tǒng)壓力與大氣平衡，中間缺少必要的關(guān)閉安全閥付線閥 的步驟3)管理上存在漏洞 停工過(guò)程中為了使吹掃一次合格，將每條管線的吹掃情況都落實(shí)到每個(gè)人頭上，這樣車間管理人員和崗位操作員精力都集中在了現(xiàn)場(chǎng)吹掃，而對(duì)操作狀態(tài)、操作參數(shù)變化情況就失去了監(jiān)控，造成分餾塔系統(tǒng)超壓而沒(méi)有及時(shí)采取有效措施進(jìn)行避免。這是典型的顧此失彼的管理問(wèn)題 爆炸發(fā)生時(shí)正值吃晚飯時(shí)間， 生產(chǎn)廠和車間 管理人 員大部分在會(huì)議室吃飯主風(fēng)機(jī)操作員此時(shí)接到指令，去主風(fēng)機(jī)廠房?jī)?nèi)

11、檢查主風(fēng)機(jī)膨脹節(jié)起吊情況，躲過(guò)了一劫。現(xiàn)場(chǎng)一名看火員，發(fā)生爆炸時(shí)馬上臥倒，爬出裝置區(qū)，在爬的時(shí)候手掌刮傷。如果已到吃晚飯時(shí)間，限制吊車組裝就 不 會(huì) 有 如 此 大 的 人 員 傷 亡 180萬(wàn)t/aARGG裝置存在操作難度大，波動(dòng)頻繁的問(wèn)題，這類大型裝置的開(kāi)停工應(yīng)高度重視，加強(qiáng)指導(dǎo)，加大檢查力度，避免因粗心大意和不精心操作帶來(lái)的安全問(wèn)題。（4） 在 制 度 上 存 在 缺 陷 。 在掃線過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行公司 安全檢修綜合管理規(guī)定 中關(guān)于“設(shè)備、管線吹掃期間應(yīng)制定掃線登記表，明確吹掃程序、吹掃時(shí)間和負(fù)責(zé)人”的要求。各崗位僅在停工規(guī)程中進(jìn)行簽字確認(rèn)，沒(méi)有對(duì)停工過(guò)程進(jìn)行正常的交接班記錄。 在制度

12、上沒(méi)有明確規(guī)定，在裝置停工中沒(méi)有完全界面交接前，不得做施工作業(yè)前的準(zhǔn)備工作的要求，仍按習(xí)慣性做法，安排了組裝吊車作業(yè)和已界面交接的主風(fēng)機(jī)區(qū)吊車作業(yè)，造成了承包商現(xiàn)場(chǎng)兩 死 兩 傷 的 嚴(yán) 重 后 果 。 這 是 嚴(yán) 重 的 只 有 進(jìn) 度 沒(méi) 有 安 全 的 表 現(xiàn) 。四、防范措施1. 進(jìn)一步修改完善新版操作規(guī)程，增強(qiáng)可執(zhí)行性。針對(duì)事故中暴露出的在操作規(guī)程方面不夠完善的問(wèn)題，組織專業(yè)技術(shù)人員下大力氣進(jìn)行修訂。特別是對(duì)開(kāi)停工操作規(guī)程，要進(jìn)行全面的審定。對(duì)照“四有操作法”的要求，從編、審、批環(huán)節(jié)入手，強(qiáng)化生產(chǎn)操作全過(guò)程受控的理念，強(qiáng)化操作過(guò)程的 全 過(guò) 程 管 理 ， 增 強(qiáng) 操 作 規(guī) 程 的

13、可 執(zhí) 行 性 ， 實(shí) 現(xiàn) 員 工 操 作 行 為的 可 靠 性 。2. 進(jìn)一步加強(qiáng)崗位員工技術(shù)培訓(xùn)，提高操作技能。員工的安全意識(shí)和安全技能是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的重 要基礎(chǔ)。要立足一線崗位，全面加強(qiáng)員工的技術(shù)培訓(xùn)，本著干什么學(xué)什么、缺什么補(bǔ)什么的原則，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應(yīng)急處理能力，自覺(jué)克服生產(chǎn)作業(yè)中存在的低標(biāo)準(zhǔn)、老毛 病、壞作風(fēng)，增強(qiáng)安全能力。3. 進(jìn)一步推廣“四有工作法”，實(shí)現(xiàn)操作可追溯性。針對(duì)事故發(fā)生的原因和在相關(guān)操作環(huán)節(jié)上存在 的問(wèn)題，加快推行“四有工作法”。在裝置開(kāi)停工方案、搶修方案的編制、審核、執(zhí)行，以及新版 操作規(guī)程與工藝卡片的編制、審核、執(zhí)行上，堅(jiān)決做到步驟清晰、標(biāo)準(zhǔn)明確、責(zé)任到人、監(jiān)督到位。對(duì)于各種作業(yè)和操作行為，都能達(dá)到行為有痕跡，過(guò)程可追溯，生產(chǎn)過(guò)程全面受控，實(shí)現(xiàn)HSE體系與“四有工作法”的有機(jī)結(jié)合。4. 強(qiáng)化開(kāi)停工管理，確保全過(guò)程受控。開(kāi)停工過(guò)程是安全管理的特殊關(guān)鍵階段，因此要科學(xué)編制開(kāi) 停工方案，周密進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估，制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，并按照“四有工作法”的要求進(jìn) 行確認(rèn)。全體干部員工都要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面查找公司各個(gè)生產(chǎn)裝置開(kāi)停工過(guò)程中存在的問(wèn) 題和隱患，堵塞漏洞。對(duì)開(kāi)停工的各個(gè)環(huán)節(jié)，必須做到將操作分解到每一個(gè)動(dòng)作，便于