港城康復(fù)醫(yī)院康復(fù)入院評(píng)價(jià)表

1、張家港港城康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)患者入院評(píng)估表姓名：性別：年齡： 民族：宗教：科室：床號(hào)：住院號(hào) :入院日期：資料提供人 /關(guān)系：聯(lián)系電話：目前診斷：（一）一般情況（在相應(yīng)的序號(hào)上打勾）1婚姻狀況（ 1 ）未婚（ 2）已婚（ 3）離異( 4)再婚（5 ）喪偶2居住類型（ 1 ）獨(dú)居（ 2）同配偶一起（ 3）和子女一起（4）配偶、子女一起（ 5）其他（注明）3住房類型（1）樓房（樓層）( 2)電梯：有無（ 3）平房（ 4）其他4居住環(huán)境（1）采光及通風(fēng)：好一般差（2）人均面積：m2（ 3）寵物： 貓狗鳥其他5.室內(nèi)溫度 （ 1）冬季取暖設(shè)備： 暖氣 空調(diào) 煤爐 其他（2）夏季降溫設(shè)備： 空調(diào) 電扇 其他

2、6衛(wèi)生間（1）居室內(nèi)：坐廁 蹲廁 （2）公共廁所（3）其他7. 主要生活來源（ 1 ）離退休金 （2）兒女 （3）救濟(jì)金 （4）儲(chǔ)蓄 （5）其他8. 醫(yī)療費(fèi)支付方式（ 1）自費(fèi) （2）居民醫(yī)保 （3）職工醫(yī)保 （4）工傷 （5）商業(yè)保險(xiǎn)9. 參加的社會(huì)活動(dòng)類型（ 1）公園 （2）老年活動(dòng)站 （ 3）老年大學(xué) （ 4）其他（注明）（二）健康狀況（對(duì)有問題者在序號(hào)上劃勾）1一般情況：身高 cm 體重kg身體指數(shù)腰圍/臀圍體溫脈搏次/分 呼吸次/分 血壓伽Hg體位步態(tài) 。2皮 膚：潮濕 干燥 出疹 指/趾甲問題 瘙癢 發(fā)炎/紅腫/潰瘍/壓瘡： 部位 黃染未發(fā)現(xiàn)明顯異常3頭/頸部：頭痛 眩暈強(qiáng)直壓痛腫

3、塊活動(dòng)受限未發(fā)現(xiàn)明顯異常4眼/視力：疼痛 溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用助視器：遠(yuǎn)視、近視鏡 未發(fā)現(xiàn)明顯異常5耳/聽力：聽力下降 使用助聽器 異常分泌物 耳鳴 眩暈 未發(fā)現(xiàn)明顯異常6鼻 部：流涕 異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞 未發(fā)現(xiàn)明顯異 常7口 /咽喉：疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺遲鈍 齲齒 義齒 打鼾 未發(fā)現(xiàn)明顯異常8呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難咯血咳痰胸痛靜息呼吸次數(shù)呼吸節(jié)律 胸廓形態(tài) 叩診 聽診 ? 肺功能9循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛 胸悶、憋氣心律不齊發(fā)紺心悸叩診聽診靜 息心率 靜息血壓 心功能 ? 6 分鐘步行能力 ? 心率變異率10. 消化系統(tǒng)：食欲不振 惡心/嘔

4、吐/嘔血 鼻/ 口飼 腹脹腹痛 便秘 便血 腹 瀉 腹部形態(tài) 叩診11. 泌尿系統(tǒng)：排尿困難 尿潴留 小便混濁/疼痛 尿失禁 血尿 尿頻 多尿夜尿多尿急叩診、觸診12血液系統(tǒng)：異常出血淋巴結(jié)腫大貧血13生殖系統(tǒng)：分泌物異常疼痛/瘙癢 男：前列腺增生/睪丸腫痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困難14. 神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆 偏癱 四肢/局部麻痹 震顫/痙攣 感覺異常 協(xié)調(diào)障礙 記 憶障礙顱骨缺損 腦出血后或梗塞后 脊髓損傷15. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉萎縮脊柱四肢形態(tài)肢體殘缺 活動(dòng)減少 歩態(tài)不穩(wěn)/常跌倒關(guān)節(jié)強(qiáng)硬坐姿失衡 肢體震顫 使用助行器16、輔助檢查：血常規(guī)：異常 無異常，尿常規(guī)：異常 無異常，糞常規(guī)：異常

5、 無 異常,血脂：異常 無異常，血糖：異常 無異常,肝功能：異常 無異常，腎功能： 異常 無異常，電解質(zhì)：異常 無異常，凝血因子：異常 無異常，血?dú)猓寒惓?無異常 ，其他： 異常 無異常 ，心電圖： 異常 無異常 ，全胸片： 異常 無異常 ，CT: 異常 無異 ，MRI: 異常 無異常 ，DWI/PWI: 異常 無異常 ，DSA: 異常 無異常 ，彩 超：異常 無異常，其他：異常 無異常。異常者詳見病歷內(nèi)報(bào)告單（三）慢性病及其他病史情況（在已確診病名序號(hào)上劃勾）1. 高血壓 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.腦卒中 5.惡性腫瘤 6.哮喘 /慢阻肺 7.結(jié)核 8.骨折/脫 臼 9.關(guān)節(jié)炎 /神經(jīng)

6、痛 10.慢性腰痛 11.白內(nèi)障 /青光眼 12.肝臟疾病 13.消化性潰瘍 14.腎臟疾病 1 5 .外傷手術(shù)史 16.輸血史 17.傳染病史 18.藥物過敏史 19.其他（四）言語吞咽、認(rèn)知及心理評(píng)估（對(duì)有問題者在序號(hào)上劃勾）1. 言語 :正常障礙2. 吞咽 :正常障礙 鼻飼3. 記憶功能 正常 障礙4. 認(rèn)知功能意識(shí)狀況：清醒 嗜睡 模糊 情緒表現(xiàn)：平靜 不安急躁 決斷與認(rèn)知：獨(dú)立，合理并一貫性淺昏迷 深昏迷激動(dòng) 憂慮 冷漠需要他人提示或指引 不能做任何決定1. 穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋10502. 進(jìn)食10503.儀表：洗臉、梳頭、剃須504.入廁10505.沐浴506 .變換座位

7、及臥位1510507.走動(dòng)（可用助行器）1510508.上樓梯10509.排尿控制105010. 排便控制1050（五）日常生活能力（ADL,分?jǐn)?shù)越高，越說明有自理能力）在相應(yīng)的分?jǐn)?shù)上打勾）總分：（ ） （評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 參照評(píng)定表的說明） （六）、高危因素主要危險(xiǎn)因素潛在危險(xiǎn)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì) /心理行為因素年齡超重 /肥胖教育程度家族史血清經(jīng)濟(jì)收入性別胰島素抵抗（ IFG,IGT）職業(yè)及其變動(dòng)高血壓血清不健康飲食吸煙凝血因子升高缺乏體育運(yùn)動(dòng)血清TC增高慢性炎癥（hsCRP升高）過量飲酒血清TG增高血清HCY升高精神緊張血清血清同型半管氨酸增高性格類型糖尿?。┰龈哐甯哐獕海I素、血管緊張素呼吸系疾患糖化血紅蛋白測定增高泌尿系疾患腦鈉肽（ BNP ）增高胃腸道疾