胰腺術(shù)后胃排空延遲國際胰腺外科學(xué)組ISGPS的推薦…

1、遵守 4.0（4.0），引用請注明出處。().,2007, 142:761-768.本文翻譯自：N. , .（）: A譯文權(quán)利所有：彭泉，楊桂元，錢祝銀 翻譯時間：2010-04譯文發(fā)表于：胰腺術(shù)后胃排空延遲（）：國際胰腺外科學(xué)研究小組（）的推薦定義翻譯：彭 泉，解放軍105醫(yī)院，安徽，合肥楊桂元，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院暨江蘇省中醫(yī)院，江蘇，南京 審校：錢祝銀，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院暨江蘇省人民醫(yī)院，江蘇，南京背景：胃排空延遲（，）是胰腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。由于沒有一個國際統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)，不同的外科中心報(bào)道的胰腺術(shù)后發(fā)病率有很大差異。由于各個外科中心采用的定義不 同，也就無法對不同的

2、研究報(bào)告和手術(shù)技術(shù)進(jìn)行有效合理地比較。方法：通過對有關(guān)胰腺術(shù)后的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，國際胰腺外科學(xué)研究小組（）制定了一個客觀的、普遍適用的定義標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)嚴(yán)重程度及對臨床的影響進(jìn)行分級。結(jié)果：是指術(shù)后第一周末未能恢復(fù)正常飲食，包括需要延長鼻胃管減壓時間的情況。按照對患 者病程及術(shù)后處理的影響將其劃分為三個等級（A，B，C級）。結(jié)論：本次制定的定義及臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，能保障對以后的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的比較， 并且有助于對胰腺外科領(lǐng)域采用新的干預(yù)治療和手術(shù)方式進(jìn)行客觀的評價(jià)。（2007;142:761-8）功能性胃癱可發(fā)生于糖尿病，中樞或周圍神經(jīng)功能紊亂，腎功能不全的病人，也可以表現(xiàn) 為某些藥物

3、的副作用，也可能在無明確誘因的情況下出現(xiàn)。1-3不伴機(jī)械梗阻的胃排空延遲（）可發(fā)生于上消化道術(shù)后，如胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，食管切除術(shù)后等。4-9胰腺術(shù)后尤為常見，導(dǎo)10，11致患者住院時間延長。12,錯誤！未指定書目前，胰腺術(shù)后的主要并發(fā)癥如胰痿，胰腺術(shù)后出血的共識性定義已經(jīng)被提出和達(dá)成。 13但重大胰腺手術(shù)后的定義目前仍未有一個廣為接受的、客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)際上，不同的 臨床研究采用了為數(shù)眾多的不同的標(biāo)準(zhǔn)，使得無法對這些研究成果進(jìn)行比較（如 簽。）；這種不一致性也限制了對臨床采用新的手術(shù)方法，手術(shù)技術(shù)，以及臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的并發(fā) 癥發(fā)病率和結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。研究(1992)(1993)182

4、9(1995)67( 1997) 38表 錯誤!未指定順序。已報(bào)道的胰腺切除術(shù)后的定義。定義術(shù)后14天以后無法耐受全量經(jīng)口進(jìn)食（1）術(shù)后胃腸減壓超過 10天加以下其中一條：后嘔吐，（b）術(shù)后10天仍需應(yīng)用胃動力藥物，置入胃管，（d）無法過渡到正常飲食；（2）于10天加上（a） （d）其中兩項(xiàng) 術(shù)后7天無法耐受流質(zhì)飲食術(shù)后胃腸減壓超過10天或術(shù)后14天內(nèi)無法恢復(fù)正常飲食（a）胃管拔除（c）需要再次 術(shù)后胃腸減壓小(1997)39術(shù)后胃腸減壓超過 5天，每天引流量500(1999) 56(1999) 42(2000) 4025術(shù)后胃腸減壓超過10天或因嘔吐需再次置入胃管術(shù)后胃腸減壓超過 7天或術(shù)后

5、14天仍不能恢復(fù)正常飲食術(shù)后14天無法正常進(jìn)食，需要全腸外營養(yǎng)(2000)(2001)50胃腸減壓超過術(shù)后10天，術(shù)后第5天以后連續(xù)超過 3天嘔吐,X線檢查發(fā)現(xiàn)胃部造影劑殘留胃腸減壓超過術(shù)后10天或術(shù)后14天仍無法耐受正常飲食(2001)(2003)4120術(shù)后14天無法耐受經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后胃腸減壓超過10天或術(shù)后10天以后需要再次置入胃管(2006)46(2006) 48術(shù)后胃腸減壓超過 3天，需要重新置入胃管，或因而需要應(yīng) 用胃動力藥物如胃復(fù)安，新斯的明，紅霉素（a）術(shù)后10天以后胃腸減壓>500 ；（ b）再次置入胃管；（c） 術(shù)后14天無法全量經(jīng)口進(jìn)食，胃排空延遲；，術(shù)后天；，鼻胃管

6、。在過去的二十年間，隨著手術(shù)技術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)，介入放射學(xué)的進(jìn)展，以及更好的病例 選擇和術(shù)前準(zhǔn)備，一些大手術(shù)量醫(yī)療中心報(bào)道的胰腺手術(shù)圍手術(shù)期死亡率已經(jīng)顯著下降到<5%。14-17但盡管術(shù)后死亡率已明顯下降，胰腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率依然很高（3050% ）。14-22除了胰痿和術(shù)后出血，也是胰腺術(shù)后常見的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1957%之間。18,19,23-27術(shù)后胃癱，胃潴留，胃排空延遲的發(fā)生機(jī)制目前仍未闡明。使用促胃動力藥，如胃動素受 體激動劑紅霉素可以減少的發(fā)生率，支持說明十二指腸切除，殘留十二指腸的長度以及術(shù)后血 液促胃動素濃度下降可能是的誘因之一的假說。28-33遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)

7、后的患者很少發(fā)生的現(xiàn)象同樣支持這一假說。另外，對照研究也表明：保留十二指腸的胰頭切除與胰十二指腸手術(shù)相比，前者的發(fā)病率較低。23,34-37經(jīng)典的（包括胃竇切除）與保留幽門的的胰十二指腸切除術(shù)均會發(fā) 生。一些研究表明，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后的發(fā)生率比采用經(jīng)典術(shù)式的發(fā)病率要高， 35,38-41而另一些研究則得出了相反的結(jié)論。42-46其他手術(shù)因素也會影響的發(fā)生率，如消化道重建的方法（結(jié)腸前或結(jié)腸后）47,48以及其它特殊操作（I與重建方法，或幽門機(jī)械擴(kuò)張術(shù)）49-52 和治療小組采用的臨床路徑上的細(xì)節(jié)。25保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后曾被部分歸咎于幽門部去血管化和去神經(jīng)化后繼發(fā)的幽門痙攣

8、。53-55支持這一理論的是，最近的研究將標(biāo)準(zhǔn)的保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)與附加了幽門擴(kuò)張或幽門肌切開的保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行 了比較，發(fā)現(xiàn)采用上述改良措施的術(shù)后發(fā)病率明顯降低（分別為26% : 7%, 25% : 2%）。血52,55一些報(bào)告指出其它的術(shù)后并發(fā)癥會增加的發(fā)病率。込52,56-59常常，但也不都是，伴隨有胰痿、胰周液體積聚或腹腔膿腫。對大多數(shù)患者而言，本身并不是一個危及生命的并發(fā)癥；但它 可引起患者不適，延長術(shù)后住院時間，增加治療費(fèi)用，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前，由于進(jìn)行胰腺手術(shù)的病人采用快速康復(fù)外科，縮短住院時間的情況變得越來越普遍，與住院時間延長的直接聯(lián)系使其具有

9、顯著地經(jīng)濟(jì)影響。在談?wù)撨@個話題時，必須要考慮到國際 上對術(shù)后住院時間的差異。在西歐國家，胰十二指腸術(shù)后住院中位時間為14-21天，億26,60-62美國最近的報(bào)告為7-14天，41,55,63-65而在大多數(shù)的亞洲國家，術(shù)后住院時間仍然較長，為19-28天。48,66但盡管如此，存在與否還是可以確定的。報(bào)告的發(fā)病率和嚴(yán)重性的巨大差異很大程度上是由于缺乏的統(tǒng)一的定義導(dǎo)致的。我們的目 標(biāo)就是制定出一個可被廣泛接受的，客觀的重大胰腺手術(shù)后的共識性定義。方法我們在對現(xiàn)有的與相關(guān)的文獻(xiàn)和定義進(jìn)行了擴(kuò)大檢索。將文本詞與醫(yī)學(xué)主題詞相結(jié)合建立 檢索式，并將檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行交叉檢索以獲得更多的相關(guān)資料

10、。過去二十年間， 所有能搜索到的，來自大手術(shù)量的外科中心的具有合適病例數(shù)的已發(fā)表的主要文獻(xiàn)都被用作為 制訂定義的基礎(chǔ)。為進(jìn)行此項(xiàng)工作，我們成立了一個國際研究小組。所有成員都是來自具備豐富的胰腺外科 和科學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)的大手術(shù)量的中心的專家。所有參與者都對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行了審查，參與了 共識的制定。我們將制定的多項(xiàng)草案在小組成員間進(jìn)行分發(fā)，將所有的建議考慮在內(nèi)，最終制 定出了所有專家一致同意的定義，形成共識。結(jié)果文獻(xiàn)回顧術(shù)語：對此術(shù)后并發(fā)癥最常用的術(shù)語為胃排空延遲（ ）和胃癱（）。在對文獻(xiàn)的研究中發(fā) 現(xiàn)，常依據(jù)以下兩個方面分類： 1）鼻胃管保留時間和 /或需要再次插入胃管，和 2）胰腺術(shù)后能 夠耐受

11、經(jīng)口固體飲食的術(shù)后天（ ，）。鼻胃管（ ，）：按照快速康復(fù)外科和目前的術(shù)后治療理念，在胰腺術(shù)后，應(yīng)盡早將拔除。在 一些醫(yī)療中心，病人麻醉拔管的同時就將其一并拔除。因此，術(shù)后胃腸減壓超過術(shù)后 3 天的情 況都應(yīng)考慮為或視為的延長。按照目前臨床上的觀點(diǎn)，九十年代早期制定的概念（將術(shù)后胃腸 減壓10 天考慮為的征象）已不合時宜。所以，術(shù)后保留超過 3天或術(shù)后 3天以后因持續(xù)嘔吐 需要再次插入胃管的情況均應(yīng)考慮為。經(jīng)口飲食：能夠耐受固體飲食是對胰腺術(shù)后病人術(shù)后管理上的明確目標(biāo)。患者常在術(shù)后第1 天或拔除后的第 1 天開始流質(zhì)飲食。按照已出版的臨床路徑的要求，胰腺術(shù)后的病人最遲術(shù) 后第 7 天就應(yīng)開始固

12、體飲食，以利早期出院。因此，患者術(shù)后 7 天仍不能耐受正常飲食就應(yīng)考 慮為。胃排空延遲：一些小組建議采用以下2個廣泛應(yīng)用的胰腺術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)。等29將定義為：術(shù)后留置胃腸減壓10天并符合以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或者留置胃腸減壓10天但符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（a）胃管拔除后反復(fù)嘔吐，（b）術(shù)后10天以后仍需應(yīng)用胃動力藥物，（c）需要再次插入胃管， 或（d） 無法過渡到正常飲食。類似的，等38將定義為：胃潴留且需要胃腸減壓10天，或術(shù)后14天仍無法耐受正常飲食。其它的一些定義則單純強(qiáng)調(diào)術(shù)后7天或 14 天以后能否耐受經(jīng)口進(jìn)食。18,41,67胰腺術(shù)后的定義共識。為評估的發(fā)生，許多外科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)采用上消化道造影或胃鏡的

13、方法證明胃 -空腸吻合口或十二指腸 -空腸吻合口（取決于重建方法）是通暢的，并且需要排除靠 近吻合口的小腸梗阻。有時因?yàn)槲呛霞夹g(shù)的問題，如吻合口狹窄或其它導(dǎo)致胃排空異常的機(jī)械 因素等，會導(dǎo)致完全梗阻，這種情況不應(yīng)歸類于。依據(jù)臨床影響，胰腺術(shù)后不同程度的可以劃分為A、B、C三個等級。A級：術(shù)后第4-7天仍需要胃腸減壓或術(shù)后 3天以后患者因惡心嘔吐需要再次插入胃管，并且患者術(shù)后7天仍不能耐受固體飲食，但在術(shù)后 14天之前可以恢復(fù)固體飲食。B級：術(shù)后7天以后需重新放置胃管且術(shù)后 8-14天仍需要保留，或者術(shù)后 14天仍無法耐受正常飲食，但在術(shù)后 21天前可恢復(fù)固體飲 食。 C 級：術(shù)后 14天仍無法

14、拔除胃管或需要再次放置；或者患者在術(shù)后 21 天前仍無法耐受正 常飲食。A 級患者，嘔吐癥狀不常見，而 B 級或 C 級的患者常有嘔吐，提示需要考慮像治療原發(fā)性或糖尿病性胃癱患者那樣，試驗(yàn)性地應(yīng)用胃動力藥物（如甲氧氯普胺或紅霉素）。68,69 A級患者在術(shù)后14天內(nèi)可能需要營養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外），而B級的患者則應(yīng)在術(shù)后 3周內(nèi)予以營養(yǎng)支持， C 級患者的營養(yǎng)支持時間應(yīng)延長到 3周以上，且需要推遲其它的輔助治療（如錯誤 !未指定書簽。）。表 錯誤！未指定順序。 胰腺術(shù)后的定義共識。分級鼻胃管留置術(shù)后天無法耐受經(jīng)口固 體飲食嘔吐/胃脹促胃動力藥使用A術(shù)后4-7天或術(shù)后3天以后需再 次置管7

15、7;±B術(shù)后8-14天或術(shù)后7天以后需 再次置管14+C超過術(shù)后14天或術(shù)后14天以 后需再次置管21+，胃排空延遲；，術(shù)后天；，鼻胃管。為排除機(jī)械梗阻原因所致胃排空異常，需通過內(nèi)鏡檢查或上消化道造影明確胃-空腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口通暢。A級患者在治療上通常不需要特別的改變，可能僅會影響恢復(fù)到固體飲食的時間。而對B級患者而言，胃動力藥物和腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是必需的，有時甚至需要再次放置胃管。因 此B級延長住院時間，降低病人的舒適度和生活質(zhì)量。C級患者同樣需要營養(yǎng)支持，如一些 B級患者一樣，C級患者常會伴發(fā)其它術(shù)后并發(fā)癥，如胰痿或腹腔膿腫等。因此，對B級和C級患者需要進(jìn)一步進(jìn)

16、行影像學(xué)檢查或偶爾剖腹探查加以評估。C級延長住院時間，顯著增加痛苦，并且會導(dǎo)致出現(xiàn)其它術(shù)后并發(fā)癥的幾率增加。基于以上考慮，我們將分級如下（如 錯誤!未指定書簽。）。A級對正常胰腺術(shù)后病程進(jìn)展的 影響很小，只需在正常臨床路徑上做些細(xì)微調(diào)整即可。A級不會顯著延長患者的住院時間。E 級則需要對臨床路徑作出調(diào)整，包括可能需要應(yīng)用胃動力藥物和營養(yǎng)支持。B級常會延長患者的住院時間。C級患者則需要對臨床治療作出重大調(diào)整，如需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，以及對 可能伴發(fā)的并發(fā)癥的治療，如胰痿和腹腔膿腫。因此，常需要進(jìn)一步的檢查診斷、影像或手術(shù) 干預(yù)。此類病人的住院時間會延長，其它的輔助治療方案也會因此而推遲。表 錯

17、誤!未指定順序。 分級參數(shù)。A級B級C級臨床一般情佳尚可/輕度不適差/嚴(yán)重不適（由于并發(fā)癥和手術(shù)況方式，總體風(fēng)險(xiǎn)增加）伴隨癥狀無可能有（胰漏或胰痿，可能有（胰漏或胰痿，腹腔膿腫）腹腔膿腫）特殊治療可能需要（胃動需要（胃動力藥物，再需要（胃動力藥物，）力藥物）次置入胃管可能）營養(yǎng)支持（腸可能需要（延遲需要（部分腸外營養(yǎng)）需要（全腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，內(nèi)或腸外）恢復(fù)固體飲食）延長，如持續(xù) 術(shù)后3周）輔助診斷無可能需要（內(nèi)窺鏡檢查，需要（內(nèi)窺鏡檢查，上消化道造上消化道造影，CT）影，CT）介入治療否否可能是（如膿腫引流，因并發(fā)癥二次手術(shù)，因二次手術(shù)）住院時間延可能是是是長輔助治療延否否是期，計(jì)算機(jī)斷

18、層掃描；，胃排空延遲；，胃腸道；，鼻胃管。討論的發(fā)病原因目前仍不清楚，且很有可能是多因素造成。18,25,28,70-72胰腺切除手術(shù)后，特別是 胰十二指腸切除術(shù)后可能的原因包括：十二指腸切除后血液胃動素濃度降低；沿肝總動脈的擴(kuò) 大淋巴結(jié)清掃使得支配胃竇區(qū)域的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損；保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后 幽門區(qū)相關(guān)的相對去血管化或去神經(jīng)化；以及胰腸吻合口痿或一過性胰腺炎等。之所以缺乏一個普遍接受的定義主要有幾個原因。報(bào)告胰腺手術(shù)的病人通常年齡，性別各 異，且更重要的是需要進(jìn)行胰腺切除的病因有良性或惡性之分。此外，胰十二指腸切除術(shù)作為 導(dǎo)致最常見的胰腺手術(shù)存在多種實(shí)施方法。消化道重建所致

19、的各種解剖變異情況，如十二指腸 殘留長度，胃切除的范圍，胃-空腸、十二指腸-空腸吻合位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，以及迷走神經(jīng)切斷與否都會影響到的發(fā)生率。在一份報(bào)告中指出，的發(fā)生率在十年間從17%下降到了 6%。41研究者把這種下降歸因于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)式應(yīng)用的減少。除外胰痿，的發(fā)生與否是預(yù)測 胰十二指腸術(shù)后患者住院時間的一個獨(dú)立指標(biāo)；在十年間，胰腺術(shù)后患者的平均住院時間從14天下降到8天。最近，和51在連續(xù)55名行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的患者中對現(xiàn)有的3種定義進(jìn)行 了比較分析。采用等56、 等38、和等29的定義，的發(fā)病率分別為 6%, 29%和18%，這也再次 證明迫切

20、需要制定一個客觀的、可被廣泛接受的定義共識。缺少統(tǒng)一的定義，同時沒有循證醫(yī) 學(xué)支持的處理方法以及缺少廣為接受的何時移除胃管的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致無法對胰腺手術(shù)后的各種研 究進(jìn)行比較。日前，國際胰腺外科學(xué)研究小組（）已就胰腺術(shù)后胰痿12和術(shù)后出血13的定義達(dá)成共識，并且最近胰痿的定義又做了更新。73相應(yīng)的，此處制定的定義標(biāo)準(zhǔn)也需要不斷地在大型胰腺外科中心進(jìn)行驗(yàn)證，以明確其臨床適用性。這里提出的胰腺切除手術(shù)后重大并發(fā)癥的定義，應(yīng)該 能夠滿足對以后的臨床試驗(yàn)進(jìn)行更有效的比較和評估。參考文獻(xiàn)1.K,.J2000;30: 117-24.2.,K. A.J2003;98:2122-9.3.,A,.J2005;51:

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