內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)重點(diǎn),習(xí)題及答案

1、呼吸系統(tǒng)肺炎：定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、 過敬 及藥物所致。分類：1.解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。2. .病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所 致肺炎、理化 因素所致肺炎。3? ? 患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。肺炎鏈球菌肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制；肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成戲排列或短鏈排列。有英膜，其毒力 人小與莢膜中的多糖結(jié) 構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原性質(zhì)，分86個(gè)血淸型。機(jī)體免疫功能 正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居 在口腔及鼻咽部的? ?

2、種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。肺炎鏈球菌肺炎 的病理改變：有充血期、紅肝變期、灰肝 變期、消散期。農(nóng)現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出 及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，口細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖 維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。病理以肺 泡炎為主，很少涉及肺泡壁或支氣管壁的間質(zhì)。? ? 般多局限于 ? ? 個(gè)肺葉或其人部分，偶可同時(shí)發(fā)生于幾個(gè)肺葉，右上葉或左下葉最為多見。未經(jīng)治療的病肺最 初顯著充血，第2? ?3日肺泡內(nèi)含纖維 素滲出物、人量紅細(xì)胞和少雖中性粒細(xì)胞，以及人量肺炎鏈球 菌，此時(shí)稱紅色肝變期。第4? ?5日 肺

3、泡內(nèi)充滿網(wǎng)狀纖維素，網(wǎng)眼中有人量中性粒細(xì)胞及人單核細(xì)胞， 紅細(xì)胞漸消失，肺葉由紅色轉(zhuǎn) 變?yōu)榛疑?，又稱灰色肝變期。以后，白細(xì)胞人量破壞，產(chǎn)生蛋白溶解酶， 使?jié)B出物中的纖維素被 溶解，是為消散期。肺炎槌球菌肺炎的臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：起病前常有受涼，淋 雨，疲勞，醉 酒，病毒感染史，多數(shù)有上呼吸道前驅(qū)癥狀，起病多急劇。突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉 酸痛，納差、疲乏和煩躁不安。體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39? ?40高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱， 脈率隨 之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，反射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹 色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被謀診為急腹癥。（二）體征：

4、患者呈急性熱病 容， 面頰緋紅，昴翼煽動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及勿 周有單純皰疹，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)纟取 重癥感染時(shí) 可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)楕神癥狀，農(nóng)現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、 嗜睡、瞻望、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。胸部體征：早期只有輕度叩診濁音 或呼吸音減弱。病程 第2? ?3日肺實(shí)變后有典型叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及管性呼吸音等。消散期可聽到濕羅音。少數(shù)病例始終不見胸部異常體征。確診須靠X線檢查。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：定義：是 - - 組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可 逆，呈 進(jìn)行 ? ?性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺

5、部，但也可能引起肺外各器 官的損害。COPD的病理改變：1. .主要衣現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥人，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留?；?膜變厚壞死。2? ?各級(jí)支氣管 壁均有多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作 期可見到人量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者 為化膿性炎癥，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底 部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔 狹窄?3? ?肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。 外觀灰白或蒼白，農(nóng)面可見多個(gè)人小

6、不? ?的人皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)人、破裂或形成 人皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，細(xì)支氣管壁 有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔粘液腺及杯狀細(xì)胞增 生、肥人，纖毛上皮破損、纖毛減少。COPD的病理生理：1在早期，- -般反映人氣道功能的檢查 如第？秒用力呼氣容積（FEV1）、最人通氣量、最人呼氣中期流速 多為正常，但有些患者小氣道 功能（直徑小于2mm的氣道）己發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄， 阻力增加，常規(guī)通氣功 能檢查可有不同程度異常。緩解期人多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不 可逆性。2? ?慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，視其嚴(yán)重程度可引起? ?系列病理生理改變。早期病變局

7、 限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增人，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變 累及人氣道時(shí)，肺通氣功能障礙，最人通氣量降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺 泡持續(xù) 擴(kuò)人，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致人量肺泡周 圉的毛細(xì)血管 受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管人量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí) 肺泡 雖有通氣，但肺 泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣雖增人；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流， 但肺泡通氣不良，不能參與 氣體交換 二二如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能 發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧

8、和二氧化碳儲(chǔ)留 , , 發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最 終岀現(xiàn)呼吸功能衰竭。肺動(dòng)脈高壓的臨床衣現(xiàn)：1? ? 肺動(dòng)脈高壓早期常無(wú)明顯自覺癥狀，有時(shí)雖然肺動(dòng)脈高壓已引起右心室肥厚及慢性高壓性肺源性心臟病， 但癥狀并不 ? ?定顯著而，多在20? ?40歲間才逐漸出現(xiàn) 氣急、乏力、呼吸 困難或有咯血、心悸、聲音嘶啞等癥狀。由于心排血量降低，可有四肢寒冷、 脈搏細(xì)小、周圉性紫綃、心 絞痛、暈厥等， 紫綃在早期常不嚴(yán)重， 但在有右至左分流的情況下卻 可出現(xiàn)顯著的紫纟戰(zhàn)2. .體格檢査根據(jù) 肺動(dòng)脈高壓的程度、 原發(fā)病的性質(zhì)和心臟的代償情況等而有 不同的農(nóng)現(xiàn)， 主要有心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大， 胸 骨左下

9、緣可們及抬舉性搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音 增強(qiáng)并分裂， 有收縮期噴射性雜音和相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān) 閉不全的舒張期吹風(fēng)樣雜音，頸靜脈處可 見大的心房收縮波。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，有頸靜脈怒張、肝腫人、腹水、水腫等， 胸骨左下緣常聽 到相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律， 可有第四 心音。慢性肺原性心臟?。ǚ涡牟。号R床表現(xiàn)： （一）肺、心功能代償期：1? ?癥狀：咳嗽、咳痰、氣 促， 活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。2? ?體征：可有不同程度的發(fā)纟甘和肺氣腫體征。 偶有干、濕性啰音， 心音遙遠(yuǎn)，P2A2,三 尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期 雜音

10、或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。（二）肺、心功能失代償期：1? ?呼吸衰竭：a）? ?癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚 至出現(xiàn)農(nóng)情淡漠、神情恍惚、瞻 望等肺性腦病的衣現(xiàn)。b）? ?體征：明顯發(fā)纟甘，球結(jié)膜充血、水腫， 嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭 水腫等顱內(nèi)壓升高的農(nóng)現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反 射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圉血管擴(kuò)張的農(nóng) 現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汛2? ?右心衰竭：a）? ?癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。b）體征： 發(fā)纟IT更明顯頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn) 心徐失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜 音。

11、肝人且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng) 性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭 的體征。診斷依據(jù)：COPD出現(xiàn) 漸進(jìn)性的心悸、 氣促、活動(dòng)耐力下降。 根據(jù)患者有慢性支氣管炎、 肺氣腫、 其他胸肺疾病或肺血管病變，并己引起肺動(dòng)脈高壓、 右心室增大或右心功能不全 , ,如P2A2、頸靜脈怒張、 肝大壓痛、 肝頸靜脈返流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增 人 肥厚的征象， 可作出診斷。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 超聲心動(dòng)圖： 通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑 （$30mm）、 右心室內(nèi)徑（左20mm）、右心室前壁厚度，左右心室內(nèi)徑比值（右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干 及右心

12、 室增人等指征，可診斷慢性肺心病。血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，全血粘度及血 漿粘度可增加， 紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)：合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。呼吸衰竭的治療：急性呼吸衰竭治療：1? ?保持呼吸道通暢：a）. .若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位 , , 頭后 仰，托起下頜并將口打開。b）? ?淸除氣道內(nèi)分泌物及異物。c）. .若以上方法不能湊效，必要時(shí) 應(yīng)建立人工 氣道。2. .氧療：a）. .吸氧濃度：確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速扌是高到60mmHg或脈搏容積血氧 飽和度（SpO2）達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。b）? ?吸氧裝置：舜 管或鼻塞、面罩。3增 加通

13、氣雖、改善二氧化碳潴留：a）? ?呼吸興奮劑：腦缺血、水腫未糾正而出現(xiàn) 頻繁抽搞者慎用。b）. .機(jī)械 通氣：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣或換氣功能障礙時(shí)，以人II輔助通氣裝 置（呼吸機(jī)）來(lái)改善通氣或換氣功 能，即為機(jī)械通氣。 其能維持必耍的肺泡通氣量， 降低PaCO2：改善肺的氣體交換效能； 使呼吸機(jī)得以休 息，有利于恢復(fù)呼吸機(jī)功能。 井發(fā)癥：機(jī)械通氣的主要 并發(fā)癥為通氣過度， 造成呼吸性堿中毒； 通氣不足， 加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥：出現(xiàn) 血壓下降、心輸出量下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙；氣道壓 力過高或潮氣量過大可導(dǎo)致氣壓傷； 人工氣道長(zhǎng)期存在，可并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。4. .病因治療。5.

14、般支持療法。6. .其他重要臟器功能的監(jiān) 測(cè)與支持。慢性呼吸衰竭治療：1? ?氧療。2. .機(jī)械通氣。3. .抗感染。4? ?呼 吸興奮劑的應(yīng)用。5. .糾正酸堿平 衡失調(diào)（寧酸勿堿：氧合Hb的結(jié)合，酸中毒時(shí)松散，堿中毒時(shí)緊密：酸 中毒對(duì)中樞起興奮作用， 堿中毒抑制）。原發(fā)性支氣管癌（肺癌）：定義：是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤，是發(fā)生于肺臟的 癌病類疾病。肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌? ?般指肺實(shí)質(zhì)部的包癌含癥其，他通肋常膜不起源的中胚層腫瘤，或者其他惡性腫瘤如類癌、惡性淋巴瘤，或是轉(zhuǎn)移自其他來(lái)源 的腫瘤。因此以下我們所 說(shuō)的肺癌，是指來(lái)自于支氣管或細(xì)支氣管衣皮細(xì)胞的惡性

15、腫瘤。分類： （一）按解剖學(xué)部位分類：1? ?中央 型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌， 約占3/4,較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺 癌。2? ?周圉型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周 圉型肺癌，約占1/4,多見腺癌。 （二）按組織病理 學(xué)分類：1? ?非小細(xì)胞肺癌：“）? ?鱗狀上皮癌細(xì)：胞包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型、基底細(xì)胞樣型。b）? ?腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管- -肺泡細(xì)胞癌、實(shí)體癌黏液形成。c）.人細(xì)胞癌： 包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、伴橫紋肌樣農(nóng)型的人細(xì)胞癌。d）? ?其他：腺鱗癌、類 癌、肉瘤樣

16、癌、唾液腺型癌等。2? ?小細(xì)胞肺癌：包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù) 合燕麥細(xì)胞型。診斷：詳細(xì)采取病史，對(duì)肺癌的癥狀、體征、影像學(xué)檢查有? ?定經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及纖支鏡，可使80%90%的肺癌患者得到確診。應(yīng)重點(diǎn)排查有高危因素的人群或有卜？列可疑征象者：明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無(wú)效。2? ?原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變。3? ?短期內(nèi)持續(xù) 或 反復(fù)痰中帶血或咯血，且無(wú)其他原因可解釋4? ?反復(fù)發(fā)作的同？部位肺炎，特別是肺段性肺炎5.原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)人量濃痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不顯著。6? ?原因不明的四肢關(guān)節(jié) 疼痛及杵狀指。7. .影像學(xué)捉示局限性肺

17、氣腫或段、葉性肺不張。8? ?孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增人。9? ?原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變。10.無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行性增加者。其他具體的診斷儉查：1.X線檢查：X線檢查是診斷肺癌 最常用的重要手段。通過X線檢查可以 了解肺癌的部位和人小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的 局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病 變或肺部炎變。2? ?支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢査是診斷肺 癌的 ? ?個(gè)重要措施。通過支氣管鏡可戊接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤(rùn)者， 可采取組織供病理切片檢查， 或吸取支氣管

18、分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。3. .放射性核素檢查：67Ga-枸椽酸鹽等放對(duì)性藥物對(duì)肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚， 可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圉，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。4. .細(xì)胞學(xué)檢査：多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液 中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢査是肺癌普查和診斷的簡(jiǎn)便有效的方法。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可達(dá)70? ?90%,周圉型肺癌痰檢的陽(yáng)性率則 僅約50%左右， 因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能扌I#除肺癌的可能性。5? ?剖胸探查術(shù)：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試 探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又

19、不能排除，如病人全身情 況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù) 中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予和應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的 時(shí)機(jī)。6. ECT檢查：ECT骨顯像比普通X線片捉早3? ?6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病 變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%? ?50%以上，X線片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng) 靜II:，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽(yáng)性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷率。7縱隔鏡檢查：當(dāng)CT可 見氣管前、旁及隆突下等（2, 4, 7）組淋巴結(jié)腫人時(shí)應(yīng)全麻下行縱隔鏡檢査。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性 分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣

20、管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無(wú)名動(dòng)脈之后方， 觀察氣 管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫人淋巴結(jié)， 用特制活檢鉗解剖剝離取得洶組織。臨床資料顯示總 的陽(yáng)性率39%,死亡率約占0.04%, 1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。治 療原則：（一）非小細(xì)胞肺癌NSCLC：1.局限性病變：手術(shù)、根治性放療、根治性綜合治療。2? ?播散性病變：化學(xué) 藥物治療、放射治療、靶向治療、轉(zhuǎn)移灶治療。（二）小細(xì)胞肺癌SCLC：推薦以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)患者生存期。1.化療。2? ?放療。3? ?綜合治療。（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 : : 為小細(xì)胞肺癌捉供了 ? ?種新的治 療手段，能增加機(jī)體對(duì)

21、化療、放療的耐受性，捉高療效。（四）中 醫(yī)藥治療：能提高機(jī)體的抗病能力，在 鞏固療效、促進(jìn)、恢復(fù)機(jī)體功能中起到輔助作用。呼吸系統(tǒng)肺炎：定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、 過敬 及藥物所致。分類：1? ?解剖分類：人葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。2. .病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所 致肺炎、理化因素 所致肺炎。3? ?患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。肺炎鏈球菌肺 炎的病因及發(fā)病機(jī)制：肺 炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成歡排列或短鏈扌I#列。有英膜，其毒力 人小與英膜

22、中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原性質(zhì)，分86個(gè)血淸型。機(jī)體免疫功能 正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔 及鼻咽部的 ? ?種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀 態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)， 有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。肺炎鏈球菌肺炎 的病理改變：有充血期、紅肝變期、灰肝變期、消 散期。農(nóng)現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出 及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出 物溶解、吸收、肺泡重新充氣。病理以肺 泡炎為主，很少涉及肺泡壁或支氣管壁的間質(zhì)。 ? ?般多局限于肺葉或其人部分， 偶可同時(shí)發(fā)生 于幾個(gè)肺葉， 右上葉或左下葉最為多見。 未經(jīng)治療的病肺最初顯著充血

23、， 第2? ?3日肺泡內(nèi)含纖維 素滲出物、人量紅細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞，以及人雖肺炎鏈球菌，此時(shí)稱紅色肝 變期。第4? ?5日 肺泡內(nèi)充滿網(wǎng)狀纖維素，網(wǎng)眼中有人量中性粒細(xì)胞及人單核細(xì)胞，紅細(xì)胞漸消失，肺葉 由紅色轉(zhuǎn) 變?yōu)榛疑?，又稱灰色肝變期。以后，白細(xì)胞人雖破壞，產(chǎn)生蛋白溶解酶，使?jié)B出物中的纖維素被 溶解，是為消散期V二二肺炎槌球菌肺炎的臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：起病前常有受涼，淋雨，疲勞，醉 酒，病毒感染史，多數(shù)有上呼吸道前驅(qū)癥狀，起病多急劇。突發(fā)烏熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，納差、 疲乏和煩躁不 安。體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39? ?409，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨 之增速?？捎谢紓?cè)胸部 疼痛

24、，反射到用部或腹部， 咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。 痰少，可帶血或呈鐵銹 色，胃納銳減， 偶有惡心、 嘔吐、 腹痛或腹瀉，易被謀診為急腹癥。（二）體征：患者呈急性熱病 容，面頰緋紅，鼻翼煽動(dòng)，皮膚灼熱、干 燥，口角及鼻 周有單純皰疹，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)纟取 重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神 經(jīng)精神癥狀，衣現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、 嗜睡、瞻望、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。胸部體征：早期只有輕度叩診濁音 或呼吸音減弱。病程第2? ?3日肺實(shí)變后有典型叩診濁音、語(yǔ) 顫增強(qiáng)及管性呼吸音等。消散期可 聽到濕羅音。少數(shù)病例始終不見胸部異常體征。確診須靠X線檢查。慢性阻塞性肺疾?。–

25、OPD）:定義：是- -組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可能引起肺外各器 官的損害。COPD的病理改變：1. .主要農(nóng)現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、 變短、不齊、粘連，部分脫落。 緩解期粘膜上皮修復(fù)、 增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。 杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥人，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留?；?膜變厚壞死。2? ? 各級(jí)支氣管壁均有多種炎癥細(xì) 胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作 期可見到人量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，粘膜 充血、水腫、變性壞死和潰瘍

26、形成，展底 部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄3? ?肺氣腫的病? ? 理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。 外觀灰白或蒼白，衣面可見多個(gè)人小不? ?的人皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)人、破裂或形成 人皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞，細(xì)支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔粘液 腺及杯狀細(xì)胞增 生、肥人，纖毛上皮破損、纖毛減少。COPD的病理生理：1. .在早期， - -般反映人氣道功能 的檢查如第？秒用力呼氣容積（FEV1）、最人通氣量、最人呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能（直徑小于2mm的氣道）己發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功 能檢查可有 不同程度異常。緩解期人

27、多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不 可逆性。2？慢性支氣 管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，視其嚴(yán)重程度可引起？系列病理生理改變。早限期于病細(xì)變小局氣道，僅閉合容積增人，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變 累及人氣道時(shí)，肺通氣功能障礙，最人 通氣量降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺 泡持續(xù)擴(kuò)人，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺 總量的百分比增加。 肺氣腫加重導(dǎo)致人量肺泡周 圉的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化， 致使肺毛細(xì)血管 人量減少，肺泡間的血流雖減少，此時(shí) 肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣量增人； 也有部分肺區(qū)雖有血液灌流， 但肺泡通氣不良，

28、不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌 散面積減少， 產(chǎn)生通 氣與血流比例失調(diào)， 導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。 通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧 化碳儲(chǔ)留, , 發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。肺動(dòng)脈高壓的臨床農(nóng)現(xiàn)：1? ?肺動(dòng)脈高壓早期常無(wú)明顯自覺癥狀，有時(shí)雖然肺動(dòng)脈高壓已引起 右心室 肥厚及慢性高壓性肺源性心臟病， 但癥狀并不 ? ?定顯著而，多在20? ?40歲間才逐漸出現(xiàn) 氣急、乏力、呼吸 困難或有咯血、心悸、聲音嘶啞等癥狀。由于心排血量降低，可有四肢寒冷、 脈搏細(xì)小、周圉性紫綃、心 絞痛、暈厥等，紫綃在早期常不嚴(yán)重，但在有右至左分流的情況下卻 可出現(xiàn)

29、顯著的紫纟戰(zhàn)2? ? 體格檢査根 據(jù)肺動(dòng)脈高壓的程度、 原發(fā)病的性質(zhì)和心臟的代償情況等而有 不同的農(nóng)現(xiàn)， 主要有心濁音界向左側(cè)擴(kuò)人， 胸骨左下緣可們及抬舉性搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音 增強(qiáng)并分裂， 有收縮期噴肘性雜音和相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全的舒張期吹風(fēng)樣雜音， 頸靜脈處可 見大的心房收縮波。 出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，有頸靜脈怒張、肝腫人、 腹水、水腫等，胸骨左下緣常聽 到相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律， 可有第四 心音。慢性肺原性心臟?。ǚ涡牟。号R床表現(xiàn)：（一）肺、心功能代償期：I? ? 癥狀：咳嗽、咳痰、氣 促， 沾動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上

30、述癥狀加重。少有胸痛或咯血。2. .體征: :可有不同程度的發(fā)紐和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn), ,P2A2,三 尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。（二）肺、心功能失代償期：1? ?呼吸衰竭：a）. .癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚 至出現(xiàn)農(nóng)情淡漠、神情恍惚、瞻望等 肺性腦病的衣現(xiàn)。b）? ?體征：明顯發(fā)纟甘，球結(jié)膜充血、水腫， 嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫 等顱內(nèi)壓升高的農(nóng)現(xiàn)。腱反射減弱或消失，曲現(xiàn)病理反 射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的農(nóng)現(xiàn) , ,如 皮膚潮紅、多汗。2? ?右心衰竭：a）. .癥狀:

31、 :氣促 更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。b）. .體征：發(fā)纟甘更明顯頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn) 心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝 人且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng) 性，下肢水腫，重者可有腹水。 少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。 診斷依據(jù)：COPD出現(xiàn) 漸進(jìn)性的心悸、氣促、活動(dòng)耐力下降。根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸 肺疾病或肺血 管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增人或右心功能不全，如P2A2、頸靜脈怒張、肝 人壓痛、 肝頸靜脈返流征陽(yáng)性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增人 肥厚的征象， 可作出診斷。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

32、 超聲心動(dòng)圖： 通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑 （$30mm）、右 心室內(nèi)徑（20mm）、右心室前壁厚度，左右心室內(nèi)徑比值（2）、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干 及右心室 增人等指征，可診斷慢性肺心病。血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，全血粘度及血 漿粘度可增加，紅 細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)：合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。呼吸衰竭的治療：急性呼吸衰竭治療：1? ?保持呼吸道通暢：a）. .若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位 , , 頭后 仰，托起下頜并將口打開。b）. .淸除氣道內(nèi)分泌物及異物。c）? ?若以上方法不能湊效，必要時(shí) 應(yīng)建立人匸 氣道。2. .氧療：a）? ?吸氧濃度：確定吸氧濃度的原則是保證P

33、aO2迅速扌是高到6（）mmHg或脈搏容積 血氧飽和度（SpO2）達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。b）. .吸氧裝置：昴 ? ?管導(dǎo)或鼻塞、面罩。3? ?增加通氣雖、改善二氧化碳潴留：a）? ?呼吸興奮劑：腦缺血、水腫未糾正而出現(xiàn) 頻繁抽搞者慎用。b）. .機(jī)械通氣：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣或換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助通氣裝 置（呼吸機(jī)）來(lái)改善通氣或換氣 功能，即為機(jī)械通氣。其能維持必耍的肺泡通氣量， 降低PaCO2：改善肺的氣體交換效能； 使呼吸機(jī)得以 休息，有利于恢復(fù)呼吸機(jī)功能。井發(fā)癥：機(jī)械通氣的主要 并發(fā)癥為通氣過度，造成呼吸性堿中毒；通氣不 足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥；出

34、現(xiàn) 血壓下降、心輸出量下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙；氣 道壓力過高或潮氣量過人可導(dǎo)致氣壓傷；人工氣道長(zhǎng)期存在，可并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。4. .病因治療。5.般支持療法。6? ?其他重要臟器功能的監(jiān) 測(cè)與支持。慢性呼吸衰竭治療：1? ?氧療。2? ?機(jī)械通氣。3. .抗感染。4? ?呼吸興奮劑的應(yīng)用。5. .糾正酸堿平 衡失調(diào)（寧酸勿堿： 氧合Hb的結(jié)合， 酸中毒時(shí)松散， 堿中毒時(shí)緊密； 酸中壽對(duì)中樞起興奮作用， 堿中毒抑制）。原發(fā)性支氣管癌（肺癌）：定義：是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤，是發(fā)生于肺臟的 癌病類 疾病。肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌? ?般指肺實(shí)質(zhì)部的包癌含癥其，

35、他通肋常膜不起源的中胚層腫瘤，或者其他惡性腫瘤如類癌、惡性淋巴瘤，或是轉(zhuǎn)移自其他來(lái)源 的腫瘤。因此以下我們所說(shuō)的肺癌，是指來(lái)自于支氣管或細(xì)支氣管農(nóng)皮細(xì)胞的惡性腫瘤。分類： （一）按解剖學(xué)部位分類：1? ?中央 型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌， 約占3/4,較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺 癌。2. .周圉型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周 圉型肺癌，約占1/4.多見腺癌。（二）按組織病理 學(xué)分類：1? ?非小細(xì)胞肺癌：a）. .鱗狀上皮細(xì)胞 癌：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型、基底細(xì)胞樣型。b）腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀 腺癌、細(xì)支氣管- -肺泡細(xì)胞癌、實(shí)體癌黏液

36、形成。c）.大細(xì)胞癌：包括 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底 細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、伴橫 紋肌樣農(nóng)型的大細(xì)胞癌。d）? ?其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等。2? ?小細(xì)胞肺癌：包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合 燕麥細(xì)胞型。診斷：詳細(xì)采取病史，對(duì)肺癌的癥狀、體征、影像學(xué)檢查有? ?定經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及纖支鏡，可使80%-90%的肺癌患者得到確診。應(yīng)重點(diǎn)排查有高危因素的人群或有卜J疑征象者:？列.無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無(wú)效。2? ?原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變。3. .短期內(nèi)持續(xù)或 反復(fù)痰中帶血或咯血，且無(wú)其他原因可解釋4? ?反復(fù)發(fā)作的同？部位肺炎，特別是肺段性肺炎。原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量濃痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不顯著。6? ?原| |対不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。7? ?影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。& &孤立性圓形病灶 和單側(cè)性肺門陰影增人。9? ?原有肺結(jié)核