XX養(yǎng)老院社會工作個案記錄表匯總檔案

1、LOGO XX養(yǎng)老服務(wù)中心社會工作個案活動記錄檔案檔案編號：服務(wù)對象：時間： 年 月個案服務(wù)知情同意書本人 了解并同意/不同意XXX養(yǎng)老服務(wù)中心為本人/本人的家屬提供個案服務(wù)，跟進社工為 社工。本人同意中心社工基于社會專業(yè)操守以及服務(wù)的目的向本人/本人家屬處獲取的個人資料，其個人信息和資料只會作為個案服務(wù)或提升個案服務(wù)質(zhì)量之用途。使用者 （簽字）:監(jiān)護人 （簽字）：負責(zé)社工 （簽字）：日期：H期：H期：個案接案記錄表檔案編號：社會工作者：接案日期:個案來源：本人申請 親屬/親朋申請 其他部門工作人員轉(zhuǎn)介 口其他（請注明）：服務(wù)對象基本資料姓 名性別年 齡籍貫民族政治面貌宗教信仰婚姻狀況文化程度

2、原工作單位及崗位/職務(wù)聯(lián)系方式家庭住址所屬社區(qū)養(yǎng)護樓樓層房間/床號入住時間自理能力：口完全自理口半自理，能行走口半自理，不能行走口完全不自理疾病：無口血壓高/低眼疾，如白內(nèi)障 口帕金森癥 口氣管病 口心臟病 口關(guān)節(jié)炎 口糖尿病中風(fēng)后遺癥 口腎病 阿爾茨海默病 癌癥口失明/部分失明 失聰/部分失聰 口肢體殘疾精神病： 口疼痛癥狀： 其他：最近六個月有沒有以下事件發(fā)生：無 口自己健康有轉(zhuǎn)變 口家人健康有轉(zhuǎn)變 自己及家人經(jīng)濟狀況轉(zhuǎn)變 親人去世口同住的室友有變化 口搬家 口其他：相關(guān)第三方姓名關(guān)系年齡性別職業(yè)單位/家庭住址聯(lián)系電話備注社會工作者接案個案緣由：個案性質(zhì)：危機介入 口一般事件是否介入：介入

3、 口轉(zhuǎn)介介入范圍：情緒困擾 經(jīng)濟困難 口健康問題 入住適應(yīng) 口跌倒危機 老年人被虐護老者支援服務(wù) 口人際關(guān)系及志愿善別/善終服務(wù)行為及精神問題口自我照顧問題記憶及認知問題 居住環(huán)境危機 口服務(wù)申請及支援口服務(wù)投訴與建議其他：督導(dǎo)意見:督導(dǎo)簽字：年 月日個案問題預(yù)估表檔案編號:姓名接案日期社會工作者資料收集服務(wù)對象 問題描述產(chǎn)生原因曾做過的努力 和重要經(jīng)歷個人現(xiàn)狀生理狀況：心理狀況：社會狀況：支持系統(tǒng)問題及需求預(yù)估督導(dǎo)意見：督導(dǎo)簽字：年月日個案服務(wù)計劃表姓名社會工作師檔案編號介入目標(biāo)近期目標(biāo)遠期目標(biāo)介入計劃預(yù)計執(zhí)行時間行動策略需要資源執(zhí)行者督導(dǎo)意見：督導(dǎo)簽字：年月日個案服務(wù)記錄表姓名社會:作師檔

4、案編號服務(wù)時間服務(wù)地點服務(wù)次數(shù)服務(wù)目的服務(wù)內(nèi)容小結(jié)評價督導(dǎo)意見:督導(dǎo)簽字：年 月日個案服務(wù)評估表姓名社會工作師檔案編號評估方法服務(wù)進展情況目標(biāo)達成情況服務(wù)對象現(xiàn)狀服務(wù)對象意見獲得的幫助： 沒有提供幫助口提供有用資料生活適應(yīng)口行為矯正口人際關(guān)系支持 家庭關(guān)系調(diào)適口健康服務(wù)口臨終服務(wù) 經(jīng)濟援助口情緒輔導(dǎo)危機介入口轉(zhuǎn)介服務(wù) 其他：是否達到預(yù)期： 沒有提供幫助 口比預(yù)期好口和預(yù)期一樣 比預(yù)期差口比預(yù)期差得多介入工作反思督導(dǎo)意見：督導(dǎo)簽字：年月日個案服務(wù)結(jié)案表姓名社會工作師檔案編號接案日期結(jié)案日期結(jié)案原因：目標(biāo)達成不能提供所需服務(wù)社會工作者認為不適宜繼續(xù)提供服務(wù)，理由：口服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)，理由：口情況有變化（