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文檔簡介

1、住院運行病歷質量評價標準檢查內容應得分評價標準扣分實得分住院記錄一般項目1分缺一項扣0.2分主訴2分不規(guī)范、不簡明各扣一分不能導致第一診斷，不得分現病史8分與主訴不相一致，扣3分內容每缺一項扣2分缺中醫(yī)四診內容扣2分；伴隨癥狀未記錄扣一分缺乏條理性扣3分再次或多次入院記錄書寫“現病史”未對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，扣2分記錄錯誤不得分既往史2分有遺漏，每一項扣0.5分記錄錯誤，每項扣1分個人史1分有遺漏，每一項扣0.5分記錄錯誤每項扣1分婚育史1分有遺漏，每一項扣0.5分記錄錯誤每項扣1分家族史1分有遺漏，每一項扣0.5分記錄錯誤每項扣1分體格檢查6分遺漏重要體征、相關陰性體征，

2、每處扣1分缺乏條理性，扣1分體征記錄錯誤，每處扣1分缺漏應有的?？茩z查，每處扣1分專科檢查2分輔助檢查1分無記錄，不得分；記錄不全，每處扣0.5分初步診斷4分診斷不規(guī)范，扣1分修正、確定、補充診斷時未記錄，扣1分診斷錯誤，不得分醫(yī)師簽名1分未標明醫(yī)師職稱，扣0.5分無醫(yī)師簽名，不得分病程記錄基本要求2分一項不符合要求，扣1分首次病程記錄10分格式不規(guī)范，扣2分未能全面反映病例特點，扣3分診斷依據與鑒別診斷闡述欠充分，扣3分中醫(yī)辨證辨病依據不準確或不全面，扣3分對待查病例未列出可能性較大的診斷，扣3分診療計劃不符合病情，扣2分即刻措施欠詳細，扣1分辨證治療與臨床資料不符合扣4分日常性病程記錄30

3、分應記錄未記錄或記錄不全，每一處扣5分各種記錄的格式不符合規(guī)范，每處扣2分不合理用藥，每處扣2分針對主病主證使用中成藥無辨證，每處扣2分日常性病程記錄30分長期醫(yī)囑用藥無記錄無分析，每處扣2分對病情變化無中醫(yī)分析內容，每處扣5分對更改治則治法及方藥無相應病情變化及證候變化記錄，每處扣5分其它記錄4分每一缺項，扣2分記錄格式不規(guī)范、內容不完整，每處扣1分住院醫(yī)師查房制度4分記錄有遺漏，每處扣1分主治醫(yī)師查房制度10分未及時查房，扣2分查房無中醫(yī)內容，扣5分指導作用不明顯，扣2分未及時準確糾正病歷中診療缺陷，扣2分指導診療措施錯誤或無具體診療意見，不得分科主任或副主任醫(yī)師查房規(guī)定10分未及時查房，扣4分查房無中醫(yī)內容，扣5分指導作用不明顯，扣3分對急危重疑難患者查房未體現中醫(yī)藥學術進展及國內外醫(yī)學新進展，扣4分未及時準確糾正病歷中診療缺陷，扣3分指導診療措施錯誤或無具體診療意見，不得分評分時每項檢查內容累計扣分，不超過其應得分（即最小得分為0分，無負分值）按評價標準

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