北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)證研究

1、北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)證研究    內(nèi)容提要：本文利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，從北京郊區(qū)農(nóng)民的需求、參與、認(rèn)知和獲益情況四個(gè)方面，通過probit模型具體分析了北京新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況及影響農(nóng)民參與合作醫(yī)療的影響因素。研究表明，目前在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社區(qū)，農(nóng)民參與程度較高，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療也有助于農(nóng)民就醫(yī)。京郊農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有效需求不足：一方面參與農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體內(nèi)涵并不十分清楚，另一方面新型農(nóng)村合作醫(yī)療本身制度設(shè)計(jì)上的問題也影響了一部分農(nóng)民的參與，相對其他險(xiǎn)種，較低的報(bào)銷比例及煩瑣的報(bào)銷程序可能是影響其發(fā)展的主要因素。關(guān)

2、鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)民參與，制度，北京一、問題的提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來的，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度。長期以來，農(nóng)民因負(fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用，“小病拖、大病扛”在農(nóng)村已成為一種普遍現(xiàn)象(張林秀等，2007)。為了切實(shí)解決廣大農(nóng)民就醫(yī)難問題，北京市從2003年開始在懷柔、大興兩個(gè)區(qū)進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，并于2004年底在全市13個(gè)區(qū)縣的184個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面鋪開。目前，全市308萬農(nóng)民中已有249萬人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)到81%；2005年

3、，他們當(dāng)中有13以亡的人已直接得到實(shí)惠。2006年，順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)21個(gè)村14244人參保，參保率達(dá)100%，鎮(zhèn)、村、個(gè)人籌集醫(yī)療資金82.8萬元。此項(xiàng)制度運(yùn)行4年多來，贏得了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)可，增強(qiáng)了農(nóng)民集體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，是解決“三農(nóng)”問題和構(gòu)建和諧都市型新農(nóng)村的重大舉措。王秀清等(2006)對北京部分試點(diǎn)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行效果進(jìn)行了研究。但是，對于都市型新型農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求如何，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行是否使農(nóng)民真正獲益等一系列問題，仍然缺乏必要的分析和了解。而對這些問題的回答有助于更好地推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展和該項(xiàng)制度在大都市郊區(qū)農(nóng)村乃至全國的推廣。為此，本文

4、利用2007年對北京11個(gè)郊區(qū)縣1072個(gè)農(nóng)戶的人戶調(diào)查和訪談數(shù)據(jù)，從京郊農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求大小、認(rèn)知程度、參加意愿以及獲益情況及運(yùn)行過程中存在的問題等幾個(gè)方面對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況和效果進(jìn)行評估，旨在為北京市該項(xiàng)制度的完善和全面推廣提供決策參考。二、數(shù)據(jù)說明本文的樣本數(shù)據(jù)來源于2007年7月北京農(nóng)學(xué)院經(jīng)管系新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查分析課題組組織的系統(tǒng)調(diào)查。本次調(diào)查以北京郊區(qū)生源的暑期社會(huì)實(shí)踐調(diào)查為依托，在不約束任何條件的情況下讓學(xué)生自愿報(bào)名參加，要求每個(gè)調(diào)查員以所在區(qū)縣為依托至少調(diào)查35個(gè)村，每個(gè)村最多不超過10戶。這樣利用調(diào)查員在京郊農(nóng)村分布的隨機(jī)性保證了調(diào)查樣本的隨機(jī)

5、性。最后總樣本是在北京郊區(qū)11個(gè)區(qū)縣85個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)136個(gè)村獲得的1072個(gè)農(nóng)戶調(diào)查樣本(見表1)。三、京郊農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求分析(一)醫(yī)療支出和收入情況“災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭”。從人均醫(yī)療費(fèi)用的年度支出水平看，醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為農(nóng)民的一項(xiàng)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，農(nóng)民對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求非常強(qiáng)烈。(二)健康狀況農(nóng)民的健康狀況并不樂觀，慢性病和特種大病的發(fā)病率較高。在本次調(diào)查的參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的521個(gè)有效樣本中，有160人報(bào)告患有慢性疾病，占19.9%；有89人患有特種大病，占11.1%。有 167人報(bào)告進(jìn)行了大病住院治療，占15.7%。京郊農(nóng)民的健康狀況對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣提出了更加迫切的

6、需要?？傊?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在北京郊區(qū)農(nóng)村有著較高的需求和廣闊的發(fā)展推廣空間。四、京郊農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及影響因素分析(一)京郊新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行現(xiàn)狀北京各區(qū)縣通過廣播電視、宣傳欄、標(biāo)語、宣傳車等多種形式的宣傳，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策已經(jīng)漸漸深入人心。2006年，北京市政府對遠(yuǎn)郊區(qū)縣山區(qū)、半山區(qū)年人均補(bǔ)助35元，對遠(yuǎn)郊區(qū)縣平原地區(qū)年人均補(bǔ)助25元，對近郊地區(qū)年人均補(bǔ)助15元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府也相應(yīng)給予不低于35元的配套補(bǔ)助，使每個(gè)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民籌資水平每年可達(dá)100150元左右。并由政府資助農(nóng)村貧困戶、五保戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。專項(xiàng)資金從“錢賬統(tǒng)管”到“錢賬分管”封閉式運(yùn)行，

7、實(shí)現(xiàn)了區(qū)縣統(tǒng)籌管理模式，報(bào)銷補(bǔ)助技術(shù)方案逐步完善。報(bào)銷范圍包括門診基本醫(yī)療和健康體檢。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立運(yùn)行三年多來，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧情況有所緩解，農(nóng)村“災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭”比例下降。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度贏得了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)可，為增強(qiáng)農(nóng)民集體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，緩解因病致貧、因病返貧，提高農(nóng)民整體健康質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。(二)京郊農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素1.模型說明。多數(shù)學(xué)者在建立probit模型的過程中普遍采用已經(jīng)發(fā)生的變量。林晨(2007)將農(nóng)戶是否已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為因變量，本文認(rèn)為略有不妥。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是一

8、個(gè)相對較新的事物，正處于試點(diǎn)和推廣階段，農(nóng)民初期階段的參與與否都有一定的盲從性，隨機(jī)性不強(qiáng)。因此，本文在調(diào)查問卷中設(shè)計(jì)了農(nóng)民來年是否參與合作醫(yī)療的意愿調(diào)研，并以該變量作為因變量，利用probit模型分析各個(gè)因素對農(nóng)民參加合作醫(yī)療的影響。模型將影響因素分為兩部分，一為農(nóng)民自身因素，二為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)上的問題。2.模型結(jié)果分析。從probit模型的輸出結(jié)果看(見表3)，影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的因素既有農(nóng)民自身原因，也有制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程的原因。(1)年齡因素：從年齡虛變量看，年齡對參合率的影響都達(dá)到了1%的統(tǒng)計(jì)極顯著水平。50歲以下的比50歲以上的參合率要高，年齡在40-50歲是參

9、合率最高的人群。(2)學(xué)歷因素：從學(xué)歷虛變量看，除了大專及以上情況外，其他三個(gè)學(xué)歷虛變量對參合率的影響都達(dá)到了1%的統(tǒng)計(jì)極顯著水平。高中和中專學(xué)歷層次的參合率較其他人群要高。(3)收入因素：人均收入在300010000元的人群比人均收入在3000元以下的參合率要低，而高收入虛變量的影響并不顯著。說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對高收入階層并沒有太強(qiáng)的吸引力。(4)已經(jīng)參加合作醫(yī)療對來年參加合作醫(yī)療的影響達(dá)到了極顯著水平，來年大約有 63%將繼續(xù)選擇參加。(5)2007年醫(yī)療費(fèi)的支出情況對農(nóng)民參合率的影響是反向的。究其原因可能是上年實(shí)際醫(yī)療報(bào)銷比例太低，影響了來年對參加的繼續(xù)選擇。(6)報(bào)銷起點(diǎn)和最高補(bǔ)

10、償額對參合率的影響都達(dá)到了極顯著的水平。報(bào)銷起點(diǎn)越高農(nóng)民的參合積極性越低；相反，最高補(bǔ)償額越高，農(nóng)民的參合積極性越高。 (7)親屬的宣傳帶動(dòng)作用對農(nóng)民參加的影響達(dá)到了極顯著的水平。因此，在推廣的過程中加強(qiáng)參加農(nóng)戶的示范帶動(dòng)作用更為重要。(8)其他如農(nóng)民認(rèn)為報(bào)銷比例的合理性、對資金管理機(jī)構(gòu)的信任度和資金使用透明情況等都是農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要影響因素，其影響都達(dá)到了顯著水平。(三)農(nóng)民不愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素分析從表4可見，農(nóng)民不愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素主要有以下幾個(gè)方面：(1)農(nóng)民對合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)和參與程度偏低。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，郊區(qū)縣農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)偏低

11、。雖然基層村鎮(zhèn)干部采取了各種辦法，做了大量的宣傳動(dòng)員工作，不少農(nóng)民仍對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持懷疑和觀望態(tài)度。調(diào)查的1072戶中有267戶沒有參加。參加的805戶還有57戶將退出。(2)籌資水平較低，農(nóng)民的責(zé)任和義務(wù)意識(shí)薄弱。一方面，由于籌資水平較低，多數(shù)區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平僅為農(nóng)民大病支出醫(yī)療費(fèi)用的14，所以保障作用不能充分體現(xiàn)，不能讓農(nóng)民看到擺脫因病致貧的希望，難以激發(fā)農(nóng)民參保的積極性。用農(nóng)民的話“不得大病，合作醫(yī)療什么問題也不解決；得了大病，又解決不了大問題”。這就在一定程度上影響了后續(xù)發(fā)展。另一方面，有些區(qū)縣以為民謀福利的形式由村鎮(zhèn)代替農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，這也為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)

12、發(fā)展埋下了隱患。(3)和其他險(xiǎn)種相比，報(bào)銷比例偏低，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)煩瑣。起報(bào)點(diǎn)較高使一部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心就醫(yī)的農(nóng)民達(dá)不到起報(bào)點(diǎn)而無法報(bào)銷，另一部分困難農(nóng)民則由于起報(bào)點(diǎn)過高而放棄了住院治療。報(bào)銷比例偏低，35萬元的報(bào)銷封頂線，使部分農(nóng)民仍然無法擺脫因病致貧的狀況。(4)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格過高，現(xiàn)有農(nóng)民收入水平難以承擔(dān)。2004年，北京市農(nóng)民人均純收入7172元，遠(yuǎn)低于城市居民，但農(nóng)村醫(yī)療材料和藥品價(jià)格卻與城市基本相同，因此農(nóng)村較低的收入水平和日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的突出矛盾。(5)農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理機(jī)構(gòu)信任度不高，認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用

13、不明顯，且前景并不樂觀。五、結(jié)論及政策建議新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)長期而艱巨的社會(huì)保障工程，針對當(dāng)前存在的主要問題，提出以下幾點(diǎn)建議：1.低收入階層是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度今后推廣的主要群體。從模型的估計(jì)結(jié)果看，收入不是影響北京農(nóng)民參加合作醫(yī)療的敏感因素，調(diào)查中只有0.3%的農(nóng)民因?yàn)槭杖胨降投鴽]有參加。2.開拓籌資途徑，降低起報(bào)點(diǎn)，增大報(bào)銷比例，簡化報(bào)銷程序，讓農(nóng)民切實(shí)體驗(yàn)到保障功能，是推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的根本途徑。從模型的估計(jì)結(jié)果看，報(bào)銷起點(diǎn)和最高補(bǔ)償額是影響參合率的一個(gè)顯著因素。3.健全管理監(jiān)督機(jī)制，真正做到取信于民。一是充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會(huì)職責(zé)，切實(shí)做好組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作，定期向同級人大匯報(bào)，主動(dòng)接受監(jiān)督，并采取適宜的形式定期向社會(huì)公布，保證農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)力；二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實(shí)